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Annexe 1
Formulaire de divulgation d’un acte répréhensible
selon la Procédure visant à faciliter la divulgation des actes répréhensibles
Remplir et imprimer le formulaire en fournissant toutes les informations à votre disposition. Acheminer
au responsable, dans une enveloppe scellée portant une mention «Confidentiel», par la poste ou par
courrier interne, à l’adresse suivante : «Responsable du suivi des divulgations, Secrétariat général,
Université du Québec, 475, rue du Parvis, bureau 6320, Québec (Québec) G1K 9H7».
IDENTIFICATION
Prénom
Nom
Êtes-vous un « membre du personnel » de l’Université du Québec ?
󠄔
Non
󠄔
Sinon, prière de communiquer directement avec le Protecteur du citoyen.
Est « membre du personnel » toute personne embauchée par l’Université du Québec à quelque titre que ce soit,
qu’il s’agisse d’un cadre supérieur, d’un cadre, d’un employé de bureau, technique ou professionnel, régulier ou
contractuel, à temps plein ou à temps partiel. Est exclu l’ancien employé ou l’employé retraité. Sont également
assimilées à des membres du personnel, les personnes qui participent à la mission de l’Université lorsqu’elles
exercent une charge, une fonction, un travail ou une autre tâche non rémunérée pour l’Université. Il pourrait
notamment s’agir des membres de l’assemblée des gouverneurs, de bénévoles ou de personnes siégeant à un
comité de l’Université (Article 5.2 de la Procédure visant à faciliter la divulgation des actes répréhensibles).
COORDONNÉES POUR COMMUNICATION CONFIDENTIELLE
Indiquer au moins une (1) façon de vous contacter de façon confidentielle parmi les suivantes.
À défaut, nous devrons considérer votre dénonciation comme anonyme et la faire suivre au Protecteur du citoyen.
Téléphone
Permission de laisser un message ?
Oui
󠄔
Non
󠄔
Courriel (sécurisé)
Adresse postale
PARTICIPANTS À L’ACTE RÉPRÉHENSIBLE
Prénom
Nom
Titre
Coordonnées
Employé(e) de l’Université
󠄔
Prénom
Nom
Titre
Coordonnées
Employé(e) de l’Université
󠄔
Prénom
Nom
Titre
Coordonnées
Employé(e) de l’Université
󠄔
17
DESCRIPTION DES FAITS
Décrivez les faits observés :
En quoi s’agit-il d’un acte répréhensible ?
Conséquences possibles sur l’Université, sur la santé ou la sécurité des personnes ou sur l’environnement :
Si l’acte n’a pas encore été commis, est-il possible de le prévenir ?
DATE(S) ET LIEU
󠄔
En date du
󠄔
Du
Au
󠄔
Caractère répétitif. Préciser.
Lieu
AUTRES PERSONNES IMPLIQUÉES OU TÉMOINS
Prénom
Nom
Titre
Coordonnées
Employé(e) de l’Université
󠄔
Rôle (témoin, participant, etc.)
18
AUTRES PERSONNES IMPLIQUÉES OU TÉMOINS (Suite)
Prénom
Nom
Titre
Coordonnées
Employé(e) de l’Université
󠄔
Rôle (témoin, participant, etc.)
Prénom
Nom
Titre
Coordonnées
Employé(e) de l’Université
󠄔
Rôle (témoin, participant, etc.)
AUTRES INFORMATIONS
Éléments de preuve ou documents en votre possession, s’il y a lieu :
Démarches effectuées (gestionnaire, autre) :
Crainte ou menace de représailles :
Toute autre information utile au traitement de la divulgation :
Les présents renseignements ne seront accessibles qu’au responsable du suivi des divulgations de l’Université du
Québec et à toute autre personne-ressource qu’il s’adjoint, le cas échéant. La personne-ressource ainsi impliquée a
les mêmes obligations de discrétion et de confidentialité que le responsable du suivi. Ces renseignements seront
conservés de façon confidentielle et ne peuvent être utilisés et communiqués que conformément à la Procédure visant
à faciliter la divulgation des actes répréhensibles.
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