Fillable Formulaire de demande gnral dinscription destin aux nouveaux (College of Early Child Educators)

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Formulaire de demande gnral dinscription destin aux nouveaux (College of Early Child Educators)

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Date (jj/mm/aa)
Nom du demandeur
Je confirme que tous les renseignements contenus dans le présent Formulaire général de demande
d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres et les documents qui
l’accompagnent sont véridiques.
Je reconnais que toute déclaration ou représentation fausse ou trompeuse concernant la présente
demande pourrait entraîner un refus d’inscription ou justifier des mesures disciplinaires.
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, je confirme que je comprends et que j’accepte les
conditions prévues dans ce Formulaire de demande d’inscription.
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux
demandeurs et aux anciens membres
Pour remplir ce formulaire, vous devez télécharger et sauvegarder une copie vierge sur votre
ordinateur. Fermez votre navigateur Internet et ouvrez la copie sauvegardée à partir de vos fichiers.
Maintenant, vous pouvez remplir le formulaire par voie électronique ou vous pouvez l’imprimer et le
remplir par écrit.
Veuillez lire attentivement les instructions pour remplir le présent formulaire à ordre-epe.ca/
guide_inscription.
Section 1 : Confirmation de la compréhension du demandeur
Confirmez votre compréhension à titre de demandeur cochantà côté de chacun des trois énoncés
ci-dessous.
Section 2 : Demandes antérieures
a) Avez-vous déjà effectué une demande d’inscription à l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de
la petite enfance?
Oui Non
Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :
• Demande n
o
de référence :
• Nom et prénom utilisés dans votre demande :
b) Êtes-vous un(e) ancien(ne) membre de l’Ordre dont le certificat d’inscription a été révoqué?
Oui Non
Si oui, veuillez fournir votre numéro d’inscription :
438, avenue University, bureau 1900
Toronto (Ontario) M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558
Sans frais : 1 888 961-8558
Courriel : applications@college-ece.ca
Site Web : ordre-epe.ca
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 3 : Dossier de demande d’inscription
Tous les demandeurs doivent soumettre les éléments suivants dans leur dossier de demande
d’inscription à l’Ordre :
a) Formulaire de demande d’inscription rempli et signé
b) Paiement
Tout dossier de demande incomplet ne sera pas traité par l’Ordre et vous sera retourné. Pour obtenir
des détails, consultez ordre-epe.ca/guide_inscription.
Nouveaux demandeurs : Pour savoir comment soumettre directement à l’Ordre tout document
justificatif supplémentaire, veuillez lire les instructions à ordre-epe.ca/guide_inscription.
Section 4 : Frais de dossier et frais d’adhésion
Veuillez prendre note des différents frais de demande d’inscription ci-dessous.
Veuillez cocher la description ci-dessous et les frais (en dollars canadiens) qui s’appliquent à vous :
Veuille au mode de paiement choisi :
Chèque/ mandat-poste/ traite bancaire libellé(e) à l’ordre de l’Ordre des éducatrices et des
éducateurs de la petite enfance
Montant en $ CA
N
o
de chèque/ mandat-poste/ traite bancaire :
Visa DébitVisa
MasterCard
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, j’autorise l’Ordre à porter le montant de
$ CA à ma carte de crédit.*
Nom du titulaire de la carte : (Écrire le nom en lettres moulées, tel qu’il apparaît sur la carte) :
Date d’expiration
(mm/aa)
Numéro de carte :
N
o
CVV (valeur de vérification de carte) :
Je n’ai jamais été inscrit(e) à l’Ordre auparavant – les frais applicables sont 245 $ CA (85 $ de
frais de dossier et 160 $ de frais d’inscription)
Je suis un(e) ancien(ne) membre qui fait une demande de réinscription auprès de l’Ordre et le
statut actuel de mon certificat d’inscription est annulé/ démissionné/ expiré – les frais applicables
sont 245 $ CA (85 $ de frais de dossier et 160 $ de frais d’inscription)
Je suis un(e) ancien(ne) membre qui fait une demande de réinscription auprès de l’Ordre et le
statut actuel de mon certificat d’inscription est révoqué – les frais applicables sont 255 $ CA (95
$ de frais de dossier et 160 $ de frais d’inscription)
* Les frais de dossier et les frais d'inscription apparaîtront comme deux transactions distinctes sur votre relevé de carte de
crédit.
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 5 : Renseignements personnels (Pour plus de détails, consultez ordre-epe.ca/guide_inscription.
Prénom
Nom
Autre(s) prénom(s)
Prénom usuel (tel qu’il figurera sur le tableau public des membres de l’Ordre)
Nom de famille à la naissance (si différent du nom ci-dessus)
Prénom à la naissance (si différent du prénom ci-dessus)
Ancien nom de famille (si différent)
Ancien prénom (si différent)
Date de naissance
Adresse du domicile
N
o
d’app N
o
de C.P.
N
o
de RR
Ville
Province/Territoire/État
Code postal
Pays
Numéro de téléphone à la maison (précisez l’indicatif régional)
Numéro de téléphone mobile (précisez l’indicatif régional)
Adresse courriel préférée (veuillez fournir une adresse courriel à laquelle vous êtes le (la) seul(e) à
pouvoir accéder pour recevoir les communications de l’Ordre) :
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Code postal
B.P. R.R.
Ville
Pays
Section 5 : Renseignements personnels suite
Êtes-vous actuellement : Employé(e)
Sans emploi
Si vous avez coché la case pour indiquer que vous êtes employé(e), veuillez fournir les renseignements
suivants :
a) Lieu de travail
Nom de l’entreprise
Adresse de l'enterprise
N
o
d’unité
Province/Territoire/État
b) N
o
de téléphone au travail (précisez l’indicatif régional)
c) N
o
de télécopie au travail (précisez l’indicatif régional)
Communications provenant de l’Ordre
Adresse postale préférée pour recevoir les communications
de l’Ordre :
Adresse du domicile Adresse au travail
Français
Langue préférée pour recevoir les communications de l’Ordre :
Anglais
Nom du demandeur :
À des fins statistiques uniquement
Je considère mon genre comme étant : Femme Homme
Si aucun des deux ne s'applique à vous, veuillez
cocher cette case.
Optionnel
: Je
choisis de déclarer volontairement mon appartenance à la communauté :
d’ascendance
autochtone
francophone
Secti
on 6 : Admissibilité à travailler au Canada Vous devez envoyer une copie de l’un des
documents suivants comme preuve d’admissibilité à travailler au Canada: certificat de naissance canadien,
passeport canadien valide ou permis de travail valide. Pour une liste complète des documents, veuillez
consulter ordre-epe.ca/guide_inscription.)
Oui, je suis admissible à travailler au Canada.
Pour les demandeurs titulaires d’un permis de travail seulement : Si vous détenez un permis de travail et
respectez toutes les exigences d’inscription, l’Ordre assortira votre certificat d’inscription de conditions ou
restrictions (CR), comme indiqué à ordre-epe.ca/guide_inscription. Veuillez confirmer votre consentement
ci-dessous :
En cochant cette case et en inscrivant mon nom ci-dessous, j’accepte que mon certificat d’inscription
soit assorti des conditions ou restrictions suivantes, et j’accepte de soumettre une copie de mon
permis de travail à l’Ordre.
J’accepte de fournir la preuve que je bénéficie d’une autorisation valide, en vertu de la Loi sur la protection
et l’immigration des réfugiés (Canada), pour exercer un emploi au sein de la profession, à défaut de quoi
mon certificat expirera le (date d’expiration du permis de travail actuel).
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 7 : Exigence en matière d’études et de formation (consultez ordre-epe.ca/guide_inscription)
Remplissez la section qui s'applique à votre situation. Si aucune des sections ne s’applique à vous,
consultez ordre-epe.ca/guide_inscription pour savoir comment effectuer une demande d’évaluation
individuelle.
a) Si votre diplôme ou grade vous a été délivré à l’issue d’un programme d’éducation en services à
l’enfance offert par un collège d’arts appliqués et de technologie de l’Ontario (CAAT), veuillez
remplir ce qui suit :
• Établissement d’enseignement
• Année d’obtention du diplôme ou du grade
• Relevé de notes demandé le (jj/mm/aa)
• Nom tel qu’il apparaît sur le relevé de notes
• N
o
d’étudiant
b) Si vous êtes titulaire d’un diplôme ou d’un grade délivré à l’issue d’un programme d’études
approuvé par l’Ordre (consultez ordre-epe.ca/guide_inscription)
Province/Territoire
• Nom de l’établissement
Ville
• Nom du programme
• Année d’obtention du diplôme ou du grade
• Relevé de notes demandé le (jj/mm/aa)
• Nom tel qu’il apparaît sur le relevé de notes
• N
o
d’étudiant
c) Si vous êtes titulaire d’une licence ou d’un certificat d’inscription délivré par une autorité de
réglementation et que vous présentez une demande en vertu de l’Accord sur le commerce
intérieur (ACI), consultez ordre-epe.ca/guide_inscription, puis remplissez ce qui suit :
• Province/Territoire
• Nom de la licence ou du certificat
• Année de délivrance
• Numéro de licence
• Date d’expiration (s’il y a lieu) (jj/mm/aa)
ci) Si vous êtes titulaire d’une Lettre d’équivalence ou d’un Recognition of Equivalency Certificate
délivré par l’Association francophone à l’éducation à l’enfance (Aféseo) ou par l’Association of
Early Childhood Educators of Ontario (AECEO), veuillez remplir ce qui suit :
AECEO Aféseo
• Année de délivrance
• Lettre de confirmation demandée le (jj/mm/aa)
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 8 : Inscription professionnelle (ou permis d’exercer)
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1. Êtes-vous actuellement inscrit(e) ou autorisé(e) à exercer, ou avez-vous déjà été inscrit(e) ou titulaire
d’un permis d’exercer auprès d’un autre organisme de réglementation ou de délivrance de permis
dans un pays ou territoire quelconque?
Oui
Non
Si vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, vous êtes tenu(e) de vous assurer de faire
envoyer directement à l’Ordre le Formulaire de preuve de statut professionnel par l’organisme de
réglementation concerné et vous devez fournir les renseignements suivants. Consultez ordre-epe.ca/
guide_inscription pour obtenir plus détails sur les étapes supplémentaires requises.
Nom de la (des) profession(s)
Nom de l’organisme de réglementation ou de délivrance de permis
Province/Territoire/État
Pays
Dates d’inscription
Date à laquelle vous avez demandé à l’organisme de réglementation ou de délivrance de permis de
remplir le Formulaire de preuve de statut professionnel (jj/mm/aa)
Si vous êtes inscrit(e) ou détenez un permis d’exercer auprès de plus d’une autorité ou pour plusieurs
professions, consultez ordre-epe.ca/guide_inscription pour savoir comment fournir davantage de
précisions.
2. Vous êtes-vous vu refuser l’inscription ou l’adhésion à un organisme de réglementation ou de
délivrance de permis?
Oui Non
Si vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, consultez ordre-epe.ca/guide_inscription pour
savoir quelles étapes supplémentaires sont requises, puis remplissez ce qui suit :
Nom de la (des) profession(s)
Nom de l’organisme de réglementation ou de délivrance de permis
Province/Territoire/État
Pays
Date de délivrance (jj/mm/aa)
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 9 : Problèmes pouvant influencer la pratique
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1. Avez-vous déjà démissionné (ou mis fin à votre inscription) d’un organisme de réglementation ou de
délivrance de permis alors que vous faisiez l’objet d’une plainte, d’une enquête ou d’une instance pour
cause de faute professionnelle, d’incompétence ou d’inaptitude professionnelle dans l’exercice de la
profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou de toute autre profession (dans un pays
ou territoire quelconque)?
2. Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable de faute professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité
dans l’exercice de la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou de toute autre
profession (dans un pays ou territoire quelconque)?
3. À votre connaissance, faites-vous actuellement l’objet d’une enquête pour faute professionnelle,
incompétence ou incapacité dans l’exercice de la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite
enfance ou de toute autre profession (dans un pays ou territoire quelconque)?
4. Avez-vous été accusé(e) et/ou avez-vous été déclaré(e) coupable d’une infraction à la Loi
réglementant certaines drogues et autres substances (Canada) ou à la
Loi sur les aliments et drogues
(Canada)?
5. Avez-vous été accusé(e) et / ou avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’une infraction criminelle au
Canada ou à l’étranger?
6. Avez-vous une maladie mentale ou un trouble pouvant affecter votre capacité à exercer la profession
en toute sécurité?
7. Avez-vous déjà fait l’objet d’accusations de faute, y compris pour inconduite académique, ayant
entraîné des mesures disciplinaires de la part du Bureau du doyen (ou de tout bureau administratif de
niveau équivalent ou supérieur) au sein d’un établissement d’études postsecondaires?
ECE removed?
11. Do you currently hold, or have you ever held a licence to operate a child care centre under the Day
Nurseries Act or the Child Care and Early Years Act?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 9 : Problèmes pouvant influencer la pratique suite
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
Oui
Non
8. Une société d’aide à l’enfance ou une institution équivalente de tout autre pays ou territoire a-t-elle
déjà confirmé des allégations ou préoccupations portées contre vous?
9. L’autorisation d’un directeur’s pour travailler en tant qu’EPEI ou superviseur(e) dans un milieu de la
petite enfance vous a-t-elle déjà été retirée?
Oui Non
11. Êtes-vous titulaire, ou avez-vous déjà été titulaire d’un agrément pour exploiter un centre de garde
d’enfants en vertu de la Loi sur les garderies ou de la Loi de 2014 sur la garde d’enfants et la petite
enfance?
Oui Non
Si vous avez répondu "oui" à la question 11, veuillez répondre à ce qui suit :
a. Avez-vous déjà été déclaré coupable d’une infraction en vertu de la Loi sur les garderies ou de
la Loi de 2014 sur la garde d’enfants et la petite enfance, ou faites-vous présentement l’objet
d’une enquête relative à une infraction en vertu de l’une de ces deux lois?
Oui
Non
b. Un directeur nommé en vertu de la Loi sur les garderies ou de la Loi sur la garde d’enfants
et la petite enfance a-t-il déjà révoqué votre agrément ou permis pour exploiter un centre de
garde ou refusé de le renouveler?
Oui No
Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions de la section 9, consultez ordre-epe.ca/
guide_inscription pour savoir comment fournir des explications ou renseignements supplémentaires.
10. Votre lettre de permission de travailler au sein d’un programme de maternelle ou de jardin
d’enfants à temps plein en tant qu’EPEI vous a-t-elle déjà été retirée?
Oui
Non
Formulaire de demande général d’inscription destiné aux nouveaux demandeurs et aux anciens membres - 2020
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Section 10 : Attestation
a) Je comprends que je dois être titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de l’Ordre
des éducatrices et des éducatrices de la petite enfance (l’Ordre) afin d’exercer la profession
d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance en Ontario.
Oui
b) Je comprends que je ne peux utiliser les titres protégés ou les désignations d’« éducatrice de la
petite enfance » (EPE) ou d’« éducateur de la petite enfance » (EPE), ou d’« éducatrice de la
petite enfance inscrite » (EPEI) ou d’« éducateur de la petite enfance inscrit » (EPEI) et leurs
équivalents en anglais que si je suis titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de l’Ordre.
Oui
c) Je comprends que l’Ordre pourrait me demander des renseignements supplémentaires
(y compris des documents justificatifs) concernant ce Formulaire de demande d’inscription.
Oui
d) Je comprends qu’en cas de changement relatif aux renseignements fournis dans le présent
Formulaire de demande d'inscription, y compris à mes cordonnées ou à mes conditions
d’admissibilité à travailler au Canada, je suis tenu(e) d’en aviser l’Ordre dans les 30 jours suivant
le changement, à l’aide du Modifications des Reseignements.
Oui
Je confirme que j’ai lu et que j’accepte les conditions ci-dessus, et j’atteste que tous les renseignements
figurant sur le présent Formulaire de demande d’inscription sont vrais et exacts.
Oui
Vérifiez et finissez de remplir votre demande
Veuillez vérifier le présent formulaire et vous assurer qu’il est bien rempli avant de le soumettre avec les
documents justificatifs dans votre dossier. Consultez les instructions à ordre-epe.ca/guide_inscription.
Votre vie privée est importante. Pour en savoir plus sur la façon dont nous protégeons vos données et sur la manière dont elles peuvent être
utilisées, veuillez visiter ordre-epe.ca/declaration_vie_privee.
Veuillez confirmer en cochantà côté de chacun des cinq énoncés ci-dessous.
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