Fillable Formulaire de demande dinscription dans le cadre de (College of Early Child Educators)

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Formulaire de demande dinscription dans le cadre de (College of Early Child Educators)

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Nom du demandeur
Je confirme que tous les renseignements contenus dans le présent Formulaire de demande
d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation et les
documents qui l’accompagnent sont véridiques.
Je reconnais que toute déclaration ou représentation fausse ou trompeuse concernant la présente
demande pourrait entraîner un refus d’inscription ou justifier des mesures disciplinaires.
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, je confirme que je comprends et que j’accepte
les conditions prévues dans ce Formulaire de demande d’inscription.
438, avenue University, bureau 1900
Toronto (Ontario) M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558
Sans frais : 1 888 961-8558
Courriel : inscription@ordre-epe.ca
Site Web : ordre-epe.ca
Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation
individuelle des diplômes et de la formation
Pour remplir ce formulaire, vous devez télécharger et sauvegarder une copie vierge sur votre ordinateur.
Fermez votre navigateur Internet et ouvrez la copie sauvegardée à partir de vos fichiers. Maintenant,
vous pouvez remplir le formulaire par voie électronique ou vous pouvez l’imprimer et le remplir par écrit.
Renseignements sur le formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l’évaluation individuelle
Ce formulaire doit être utilisé par les demandeurs qui font une demande d’évaluation de leur diplômes et de leur
formation.
Ce formulaire doit aussi être utilisé par les personnes qui sont anciens membres de l’Ordre dont le certificat
d’inscription a été révoqué, mais qui avaient auparavant présenté une
demande d’inscription dans le cadre d’une
évaluation individuelle. Pour vérifier si ce formulaire s’applique à vous, consultez ordre-epe.ca/
guide_évaluation_individuelle.
Section 1 : Confirmation de la compréhension du demandeur
Section 2 : Demandes antérieures
• N
o
de référence de la demande :
• Nom et prénom utilisés dans votre demande :
Date (jj/mm/aaaa)
a) Avez-vous déjà effectué une demande d’inscription à l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de
la petite enfance?
Oui Non
Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants :
b) Êtes-vous un(e) ancien(ne) membre de l’Ordre dont le certificat d’inscription a été révoqué?
Oui Non
Si oui, veuillez fournir votre numéro d’inscription :
Confirmez votre compréhension à titre de demandeur cochant à côté de chacun des trois énoncés
ci-dessous :
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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a) Formulaire de demande d’inscription dans le cadre d’une évaluation individuelle rempli et signé
b) Paiement de 245 $ CA (nouveaux demandeurs) ou de 255 $ CA (anciens membres)
Tout dossier de demande d’inscription incomplet vous sera retourné. Pour en savoir plus, consultez
ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle.
Demandeurs : vous êtes tenus de fournir des documents supplémentaires. Consultez ordre-epe.ca/
guide_évaluation_individuelle pour obtenir plus de détails et des instructions.
Section 3 : Dossier de demande d’inscription
Pour que votre demande soit traitée, votre dossier de demande d’inscription doit contenir les
éléments suivants :
Section 4 : Frais de dossier et droits d’inscription
Veuillez prendre note des différents frais de demande d’inscription ci-dessous.
Cochez la description ci-dessous et les frais (en dollars canadiens) qui s’appliquent à votre situation :
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, j’autorise l’Ordre à porter le montant de
$ CA à ma carte de crédit :
Nom du titulaire de la carte : (Écrire le nom en lettres moulées, tel qu’il apparaît sur la carte) :
Numéro de carte : Date d’expiration (mm/aa) :
N
o
CVV (valeur de vérification de carte) – correspond au numéro à 3 chiffres figurant au dos
de votre carte :
Je n’ai jamais été inscrit(e) à l’Ordre auparavant – les frais applicables sont de 245 $CA (85 $ de
frais de dossier et 160 $ de frais d’inscription)
Je suis un(e) ancien(ne) membre qui fait une demande de réinscription auprès de l’Ordre et le statut
actuel de mon certificat d’inscription est annulé/ démissionné / expiré – les frais applicables
sont de 245 $CA (85 $ de frais de dossier et 160 $ de frais d’inscription)
Je suis un(e) ancien(ne) membre qui fait une demande de réinscription auprès de l’Ordre et le
statut actuel de mon certificat d’inscription est révoqué – les frais applicables sont de 255 $CA (95 $
de frais de dossier et 160 $ de frais d’inscription)
Veuillez cocher la case correspondant au mode de paiement choisi :
Chèque / mandat-poste / traite bancaire libellé(e) à l’ordre de l’Ordre des éducatrices etdes éducateurs
de la petite enfance pour la somme totale de
$ CA.*
N
o
de chèque/ mandat-poste/ traite
bancaire :
Visa Visa Débit MasterCard
* Les frais de dossier et les frais d'inscription apparaîtront comme deux transactions distinctes sur votre relevé de carte de
crédit.
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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N
o
de C.P. N
o
de RR
Ville
Code postal
Section 5 : Renseignements personnels (Consultez ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle)
Nom
Prénom
Autre(s) prénom(s)
Prénom usuel
Nom de famille à la naissance (si différent du nom ci-dessus)
Prénom à la naissance (si différent du prénom ci-dessus)
Ancien nom de famille (si différent)
Ancien prénom (si différent)
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Adresse du domicile
N
o
d’app
.
N
o
de C.P. N
o
de RR
Êtes-vous actuellement : Employé(e)
Sans emploi
Si vous avez coché la case pour indiquer que vous êtes employé(e), veuillez fournir les renseignements
suivants :
a. Lieu de travail
Nom de l’entreprise
Adresse de l'enterprise
Unité #
Province/Territoire/État
Code postal
Ville
Pays
b. N
o
de téléphone au travail (précisez l’indicatif régional)
c. N
o
de télécopie au travail (précisez l'indicatif régional)
Adresse courriel préférée (veuillez fournir une adresse courriel à laquelle vous êtes le (la) seul(e) à pouvoir
accéder pour recevoir les communications de l’Ordre) :
Province/Territoire/État
Pays
Numéro de téléphone à la maison (précisez l’indicatif régional)
Numéro de téléphone mobile (précisez l’indicatif régional)
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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À des fins statistiques uniquement
Je considère mon genre comme étant : Femme Homme
Si aucun des deux ne s'applique à vous, veuillez cocher cette case.
Optionnel : Je choisis de déclarer volontairement mon appartenance à la communauté :
d’ascendance autochtone francophone
Section 6 : Admissibilité à travailler au Canada
Vous devez envoyer une copie de l’un des documents suivants comme preuve d’admissibilité à
travailler au Canada : certificat de naissance canadien, passeport canadien valide ou permis de
travail valide. Pour une liste complète des documents, veuillez consulter ordre-epe.ca/
guide_évaluation_individuelle.
Oui, je suis admissible à travailler au Canada.
Pour les demandeurs titulaires d’un permis de travail seulement : Si vous détenez un permis de travail et
respectez toutes les exigences d’inscription, vous devez accepter les conditions ou restrictions (CR) dont
votre certificat d’inscription est assorti, comme indiqué à ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle.
Veuillez confirmer votre consentement ci-dessous :
En cochant cette case et en inscrivant mon nom ci-dessous, j’accepte que mon certificat
d’inscription soit assorti de conditions ou restrictions, et j’accepte de soumettre une copie de
mon permis de travail à l’Ordre.
Communications provenant de l’Ordre
Adresse postale préférée pour recevoir les communications de l’Ordre
Adresse du domicile Adresse au travail
Langue préférée pour recevoir les communications de l’Ordre :
Anglais
Français
J’accepte de fournir la preuve que je bénéficie d’une autorisation valide, en vertu de la Loi sur la
protection et l’immigration des réfugiés (Canada), pour exercer un emploi au sein de la profession, à
(date d’expiration du permis de
défaut de quoi mon certificat expirera le (jj/mm/aaaa)
travail actuel).
Nom et prénom du demandeur
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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Section 7 : Exigence en matière d’études et de formation (consultez ordre-epe.ca/
guide_évaluation_individuelle)
Remplissez la section qui s'applique à votre situation. Veuillez établir la liste de toutes les attestations
d’études dont vous voulez que l’Ordre tienne compte dans le cadre de l’évaluation. Si vous avez plus
de trois attestations d’études, utilisez la Fiche de renseignements supplémentaires.
a) Si vous avez obtenu un diplôme ou un grade au Canada, veuillez remplir ce qui suit :
Nom du diplôme ou du grade
(indiquez la majeure)
Nom tel qu’il apparaît sur le relevé
Nom du diplôme ou du
grade (indiquez la majeure)
Nom tel qu’il apparaît sur le relevé
Nom et adresse de l’établissement
d’enseignement (précisez la ville et la
province)
1)
Relevé de notes officiel demandé le
MM/mm/aaaa)
Nom et adresse de l’établissement
d’enseignement (précisez la ville et la
province)
2)
Nom et adresse de l’établissement
d’enseignement (précisez la ville
et la province)
3)
Année
d’obtention
N
o
d’étudiant
Année
d’obtention
Nom tel qu’il apparaît sur le relevé
N
o
d’étudiant
N
o
d’étudiant
Nom du diplôme ou du
grade (indiquez la majeure)
Année
d’obtention
Relevé de notes officiel demandé le
MM/mm/aaaa)
Relevé de notes officiel demandé le
MM/mm/aaaa)
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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La langue d’enseignement de mon diplôme ou grade était le français.
La langue d’enseignement de mon diplôme ou grade était l’anglais.
Autre - la langue d’enseignement de mon diplôme ou grade était une langue autre que le français
ou l’anglais.
Si vous avez répondu « autre », vous devez passer un des tests de langue en français ou en anglais
jugés acceptables par l’Ordre et vous devez obtenir les résultats exigés pour ce test-là.
Pour indiquer quel test de langue vous soumettez, veuillez cocher la case qui s’applique à vous ci-
dessous :
International English Language Testing System (IELTS) Academic : résultat minimum de 6.5 dans
chaque catégorie (expression orale, compréhension de l’oral, compréhension de l’écrit et expression
écrite).
Internet-based Test of English as a Foreign Language (IBT TOEFL) : résultat global de 88 et résultat
minimum de 20 dans chaque catégorie (expression orale, compréhension de l’oral, compréhension
de l’écrit et expression écrite).
Canadian Test of English for Scholars and Trainees (CanTest) : résultat minimum de 4.0 dans
chaque catégorie (expression orale, compréhension de l’oral, compréhension de l’écrit et expression
écrite).
Test pour étudiants et stagiaires au Canada (CanTest) : résultat minimum de 4.0 dans chaque
catégorie (expression orale, compréhension de l’oral, compréhension de l’écrit et expression écrite).
Remarque : Veuillez consulter ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle pour des instructions
concernant la soumission des résultats des tests de langue.
b) Si vous avez obtenu votre diplôme ou votre grade à l’extérieur du Canada, vous devez faire une
Année d’obtention
1)
2)
3)
Rapport ICAP de WES demandé le (jj/mm/aaaa)
Nom tel qu’il apparaît sur votre rapport ICAP
N
o
de référence de la demande de WES
Section 8 : Maîtrise de la langue
Remarque : Veuillez consulter ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle pour des instructions
concernant la soumission des résultats des tests de langue.
demande de rapport d’évaluation ICAP auprès de WES. Veuillez remplir ce qui suit :
Nom et adresse de l’établissement
(précisez la ville, le pays)
Nom du diplôme ou grade
(indiquez la majeure)
Section 7 : Exigence en matière d’études et de formation suite (consultez ordre-epe.ca/
guide_évaluation_individuelle)
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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Section 9 : Inscription professionnelle (ou permis d’exercer)
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1. Êtes-vous actuellement inscrit(e) ou autorisé(e) à exercer, ou avez-vous déjà été inscrit(e) ou titulaire
d’un permis d’exercer auprès d’un autre organisme de réglementation ou de délivrance de permis
dans un pays ou territoire quelconque?
Oui
Non
Si vous avez répondu “oui” à la question ci-dessus, vous êtes tenu(e) de vous assurer de faire envoyer
directement à l’Ordre le Formulaire de preuve de statut professionnel par l’organisme de réglementation
concerné et fournir les renseignements suivants. Consultez ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle
pour obtenir plus de détails sur les étapes supplémentaires requises.
Nom de la (des) profession(s)
Nom de l’organisme de réglementation ou de délivrance de permis
Province/Territoire/État
Pays
Dates d’inscription
Date à laquelle vous avez demandé à l’organisme de réglementation ou de délivrance de permis de
remplir le Formulaire de preuve de statut professionnel (jj/mm/aaaa)
Si vous êtes inscrit(e) ou détenez un permis d’exercer auprès de plus d’une autorité ou pour plusieurs
professions, consultez ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle pour savoir comment fournir
davantage de précisions sur la Fiche de renseignements supplémentaires.
2. Vous êtes-vous vu refuser l’inscription ou l’adhésion à un organisme de réglementation ou de
délivrance de permis?
Oui Non
6LYRXVDYH]UpSRQGX©RXLªjODTXHVWLRQFLGHVVXVFRQVXOWH]ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle
SRXUVDYRLUTXHOOHVpWDSHVVXSSOpPHQWDLUHVVRQWUHTXLVHV
Nom de la (des) profession(s)
Nom de l’organisme de réglementation ou de délivrance de permis
Province/Territoire/État
Pays
Date de délivrance
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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Section 10 : Problèmes pouvant influencer la pratique
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1. Avez-vous déjà démissionné (ou mis fin à votre inscription) d’un organisme de réglementation ou de
délivrance de permis alors que vous faisiez l’objet d’une plainte, d’une enquête ou d’une instance pour
cause de faute professionnelle, d’incompétence ou d’inaptitude professionnelle dans l’exercice de la
profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou de toute autre profession (dans un pays
ou territoire quelconque)?
2. Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable de faute professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité
dans l’exercice de la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou de toute autre
profession (dans un pays ou territoire quelconque)?
3. À votre connaissance, faites-vous actuellement l’objet d’une enquête pour faute professionnelle,
incompétence ou incapacité dans l’exercice de la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite
enfance ou de toute autre profession (dans un pays ou territoire quelconque)?
4. Avez-vous été accusé(e) et/ou avez-vous été déclaré(e) coupable d’une infraction à la Loi réglementant
certaines drogues et autres substances (Canada) ou à la Loi sur les aliments et drogues (Canada)?
5. Avez-vous été accusé(e) ou avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’une infraction criminelle au
Canada ou à l’étranger?
6. Avez-vous une maladie mentale ou un trouble pouvant affecter votre capacité à exercer la profession
en toute sécurité?
7. Avez-vous déjà fait l’objet d’accusations de faute, y compris pour inconduite académique, ayant
entraîné des mesures disciplinaires de la part du Bureau du doyen (ou de tout bureau administratif de
niveau équivalent ou supérieur) au sein d’un établissement d’études postsecondaires?
ECE removed?
11. Do you currently hold, or have you ever held a licence to operate a child care centre under the Day
Nurseries Act or the Child Care and Early Years Act?
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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Section 10 : Problèmes pouvant influencer la pratique suite
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
Oui
Non
8. Une société d’aide à l’enfance ou une institution équivalente de tout autre pays ou territoire a-t-elle
déjà confirmé des allégations ou préoccupations portées contre vous?
9. L’autorisation d’un directeur's pour travailler en tant qu’EPEI ou superviseur(e) dans un milieu de la
petite enfance vous a-t-elle déjà été retirée?
Oui Non
11. Êtes-vous titulaire, ou avez-vous déjà été titulaire d’un agrément pour exploiter un centre de garde
d’enfants en vertu de la Loi sur les garderies ou de la Loi de 2014 sur la garde d’enfants et la petite
enfance?
Oui Non
Si vous avez répondu “oui” à la question 11, veuillez répondre aux questions suivantes :
a. Avez-vous déjà été déclaré(e) coupable d’une infraction en vertu de la Loi sur les garderies ou de
la Loi de 2014 sur la garde d’enfants et la petite enfance, ou faites-vous présentement l’objet
d’une enquête relative à une infraction en vertu de l’une de ces deux lois?
Oui
Non
b. Un directeur nommé en vertu de la Loi sur les garderies ou de la Loi sur la garde d’enfants
et la petite enfance a-t-il déjà révoqué votre agrément ou permis pour exploiter un centre de
garde ou refusé de le renouveler?
Oui
Non
Si vous avez répondu “oui” à l’une des questions de la section 10, consultez ordre-epe.ca/
guide_évaluation_individuelle pour savoir comment fournir des explications ou des renseignements
supplémentaires.
10. Votre lettre de permission de travailler au sein d’un programme de maternelle ou de jardin
d’enfants à temps plein en tant qu’EPEI vous a-t-elle déjà été retirée?
Oui
Non
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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a) Je comprends que je dois être titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de l’Ordre
des éducatrices et des éducatrices de la petite enfance (l’Ordre) afin d’exercer la profession
d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance en Ontario.
Oui
b) Je comprends que je ne peux utiliser les titres protégés ou les désignations d’« éducatrice de la
petite enfance » (EPE) ou d’« éducateur de la petite enfance » (EPE), ou d’« éducatrice de la
petite enfance inscrite » (EPEI) ou d’« éducateur de la petite enfance inscrit » (EPEI) et leurs
équivalents en anglais que si je suis titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de
l’Ordre.
Oui
c) Je comprends que l’Ordre pourrait me demander des renseignements supplémentaires
(y compris des documents justificatifs) concernant ce Formulaire de demande d’inscription.
Oui
d) Je comprends qu’en cas de changement relatif aux renseignements fournis dans le présent
Formulaire de demande d'inscription, y compris à mes cordonnées ou à mes conditions
d’admissibilité à travailler au Canada, je suis tenu(e) d’en aviser l’Ordre dans les 30 jours
suivant le changement, à l’aide du Modification des Renseignements.
Oui
Je confirme que j’ai lu et que j’accepte les conditions ci-dessus, et j’atteste que tous les
renseignements figurant sur le présent Formulaire de demande d’inscription sont vrais et exacts.
Oui
Vérifiez et terminez votre demande
Veuillez vérifier le présent formulaire et vous as
surer qu’il est rempli avant
de le soumettre, selon les
instructions indiquées à ordre-epe.ca/guide_évaluation_individuelle.
Votre vie privée est importante. Pour en savoir plus sur la façon dont nous protégeons vos données et sur la manière dont elles peuvent être utilisées,
veuillez visiter ordre-epe.ca/declaration_vie_privee.
Section 11 : Attestation
Veuillez confirmer en cochantà côté de chacun des cinq énoncés ci-dessous :
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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Fiche de renseignements supplémentaires
OEPE – Formulaire de demande d’inscription dans le cadre de l'évaluation individuelle des diplômes et de la formation – 2020
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