Fillable Formulaire de demande de rtablissement dadhsion (College of Early Child Educators)

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Formulaire de demande de rtablissement dadhsion (College of Early Child Educators)

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Country of origin: CANADA
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Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion
Pour remplir ce formulaire, vous devez télécharger et sauvegarder une copie vierge sur votre
ordinateur. Fermez votre navigateur Internet et ouvrez la copie sauvegardée à partir de vos
fichiers. Maintenant, vous pouvez remplir le formulaire par voie électronique ou vous pouvez
l’imprimer et le remplir par écrit.
Exigences relatives au rétablissement d'adhésion
Utilisez ce formulaire si vous êtes un(e) ancien(ne) membre dont le certificat d’inscription a été annulé
(démission) ou suspendu.
Si vous êtes un(e) ancien(ne) membre, vous ne pouvez présenter une demande de rétablissement que
dans un délai de trois ans après la date de l’annulation (démission) ou suspension de votre certificat
d’inscription. Passé ce délai, votre seule option sera de présenter une demande de réinscription auprès de
l’Ordre.
Remplissez toutes les sections du Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion et renvoyez-le à
l’Ordre des éducatrices et des éducateurs de la petite enfance, accompagné de tous les documents
justificatifs et de votre paiement. Pour en savoir plus et obtenir des instructions, consultez ordre-epe.ca/
guide_rétablissement.
438, avenue University, bureau 1900
Toronto (Ontario) M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558
Sans frais : 1 888 961-8558
Courriel : reinstatements@college-ece.ca
Site Web : ordre-epe.ca
Je confirme que tous les renseignements contenus dans le présent Formulaire de demande de
rétablissement d’adhésion et les documents qui l’accompagnent sont véridiques.
Je reconnais que toute déclaration ou représentation fausse ou trompeuse concernant le
présent Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion pourrait justifier des mesures
disciplinaires.
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, je confirme que je comprends et que j’accepte les
conditions prévues dans le présent Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion.
Date (jj/mm/aaaa)
Section 1 : Confirmation de la compréhension de l’ancien(ne) membre
Confirmez votre compréhension à titre de membre en cochant à côté de chacun des trois énoncés
ci-dessous :
Nom de l’ancien(ne) membre
Section 2 : Renseignements sur l’ancien(ne) membre
Nom
Prénom
Autre(s) prénom(s)
Prénom usuel (tel qu’il figurera sur le tableau public des membres de l’Ordre)
Numéro d’inscription
OEPE – Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion 2019c
Page 1 de 6
Code postal
B.P. R.R.
Si vous avez coché la case pour indiquer que vous êtes employé(e), veuillez fournir les renseignements
suivants :
a) Lieu de travail
Nom de l’entreprise
Adresse de l'enterprise
N
o
d’unité
Province/Territoire/État
Ville
Pays
Êtes-vous actuellement : Employé(e)
b) N
o
de téléphone au travail (précisez l’indicatif régional)
c) N
o
de télécopie au travail (précisez l’indicatif régional)
Français
Communications provenant de l’Ordre
Adresse postale préférée pour recevoir les communications
de l’Ordre :
Adresse du domicile Adresse au travail
Langue préférée pour recevoir les communications de l’Ordre :
Anglais
Sans emploi
Section 2 : Renseignements sur l’ancien(ne) membre suit
Adresse de domicile : N
o
de la rue
Rue
N
o
d’app
B.P.
R.R V
ille
Province/Territoire/État Code postal
Pays
N
o
de téléphone à domicile (précisez l’indicatif régional)
N
o
de téléphone cellulaire (précisez l’indicatif régional)
Adresse courriel préférée (veuillez fournir une adresse courriel à laquelle vous êtes le (la) seul(e) à pouvoir
accéder pour recevoir les communications de l’Ordre) :
À des fins statistiques uniquement
Je considère mon genre comme étant : Femme Homme
Si aucun des deux ne s'applique à vous, veuillez cocher cette case.
Optionnel : Je choisis de déclarer volontairement mon appartenance à la communauté :
d’ascendance autochtone
francophone
OEPE – Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion 2019c
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Services bancaires en ligne par l’entremise de votre institution financière (consultez ordre-
epe.ca/guide_rétablissement
Montant en $ CA
Date (jj/mm/aaaa)
N
o
de confirmation ou de référence de la banque
Visa Visa Débit MasterCard
Numéro de carte : Date d’exp. (mm/aa) :
N
o
CV V (valeur de vérification de carte) – correspond au numéro à 3 chiffres figurant au dos de votre carte :
N
o
de chèque/ mandat-poste/ traite bancaire :
Montant en $ CA
Section 3 : Frais de rétablissement d’adhésion
Pour déterminer le montant des frais que vous devez payer, consultez ordre-epe.ca/guide_rétablissement.
Veuillez prendre note des différents frais de rétablissement ci-dessous.
Veuillez cocher la description ci-dessous et les frais (en dollars canadiens) qui s’appliquent à vous :
Frais de rétablissement
Et
Cotisation annuelle
90 $ - Je demande le rétablissement après la démission ou la suspension
+
160 $ - s'il y a lieu
Veuillez cocher la case correspondant au mode de paiement choisi :
Chèque/ mandat-poste/ traite bancaire libellé(e) à l’ordre de l’Ordre des éducatrices et des
éducateurs de la petite enfance
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, j’autorise l’Ordre à porter le montant ci-dessous
à ma carte de crédit :
Nom du titulaire de la carte : (écrire le nom en lettres moulées, tel qu’il apparaît sur la carte) :
OEPE – Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion 2019c
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Section 4 : Admissibilité à travailler au Canada
Vous devez envoyer une copie de l’un des documents suivants comme preuve d’admissibilité à
travailler au Canada : certificat de naissance canadien, passeport canadien valide ou permis de
travail valide. Pour une liste complète des documents, veuillez consulter ordre-epe.ca/
guide_rétablissement.
Oui, je suis admissible à travailler au Canada.
Pour les membres titulaires d’un permis de travail seulement : Si vous détenez un permis de travail
valide et respectez toutes les exigences de rétablissement d’adhésion, l’Ordre assortira votre certificat
d’inscription de conditions ou restrictions (CR), comme indiqué à ordre-epe.ca/guide_rétablissement.
Veuillez confirmer votre consentement ci-dessous :
En cochant cette case et en inscrivant mon nom ci-dessous, j’accepte que mon certificat
d’inscription soit assorti des conditions ou restrictions suivantes, et j’accepte de soumettre une
copie de mon permis de travail à l’Ordre.
J’accepte de fournir la preuve que je bénéficie d’une autorisation valide, en vertu de la Loi sur la
protection et l’immigration des réfugiés (Canada), pour exercer un emploi au sein de la profession, à
défaut de quoi mon certificat expirera le (date d’expiration du permis de travail actuel).
Nom de l’ancien(ne) membre :
Section 5 : Problèmes pouvant influencer la pratique
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
1. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous démissionné (ou mis fin à votre
ins
cription) d’un organisme de réglementation ou de délivrance de permis alors que vous faisiez l’objet
d’une plainte, d’une enquête ou d’une instance pour cause de faute professionnelle, d’incompétence
ou d’incapacité à exercer la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance (dans un pays
ou territoire quelconque)?
Oui
Non
2. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, avez-vous été déclaré(e) coupable de faute
professionnelle, d’incompétence ou d’incapacité à exercer la profession d’éducatrice ou d’éducateur de
la petite enfance ou de toute autre profession (dans un pays ou territoire quelconque)? Répondez
« Oui » si vous avez été déclaré(e) coupable par un organisme AUTRE que l'Ordre des EPE.
Oui
Non
3. Depuis votre dernier renouvellement d’adhésion à l’Ordre, et à votre connaissance, faites-vous l’objet
d’une enquête pour faute professionnelle, incompétence ou incapacité à exercer la profession
d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance ou toute autre profession (dans un pays ou territoire
quelconque)? Répondez « Oui » si vous avez fait l'objet d'une enquête menée par un organisme
AUTRE que l'Ordre des EPE.
Oui
Non
4. Depuis votre dernier renouvellement d'adhésion à l’Ordre, avez-vous été déclaré(e) coupable d’une
infraction à la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (Canada) ou à la Loi sur les
aliments et drogues (Canada)?
Oui
Non
OEPE – Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion 2019c
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Yes
No
6. Do you have a physical or mental condition
or disorder that may affect your ability to practise the
profession?
Yes
No
Section 5 : Problèmes pouvant influencer la pratique suit
Vous devez répondre à TOUTES les questions de cette section.
5. Depuis votre dernier renouvellement d'adhésion à l’Ordre, avez-vous été accusé(e) ou déclaré(e)
coupable d'infraction criminelle au Canada ou dans tout autre pays ou territoire situé à l'extérieur du
Canada?
Oui
Non
6. Avez-vous une maladie physique ou mentale ou un trouble affectant votre capacité à exercer la
profession en toute sécurité? Répondez « Oui » si vous n'avez jamais divulgué cette information à
l'Ordre ou, si vous l'avez déjà fait, si cette information a considérablement changé depuis lors.
Oui
Non
7. Depuis votre dernier renouvellement d'adhésion à l’Ordre, avez-vous fait l’objet d’accusations de
faute, y compris pour inconduite académique, ayant entraîné des mesures disciplinaires de la part
du Bureau du doyen (ou de tout bureau administratif de niveau équivalent ou supérieur) au sein d’un
établissement d’études postsecondaires?
Oui Non
8. Depuis votre dernier renouvellement d'adhésion à l’Ordre, une société d’aide à l’enfance ou
une institution équivalente de tout autre pays ou territoire a-t-elle confirmé des allégations ou
préoccupations portées contre vous?
Oui Non
9. Depuis votre dernier renouvellement d'adhésion à l’Ordre, l’autorisation d’un directeur pour travailler
en tant que superviseur(e) dans un milieu de la petite enfance vous a-t-elle été retirée?
Oui
Non
10. Depuis votre dernier renouvellement d'adhésion à l’Ordre, avez-vous été titulaire d’un agrément ou
permis pour exploiter un programme de garde d’enfants en vertu de la Loi sur la garde d’enfants et la
petite enfance?
Oui Non
Si vous avez répondu « Oui » à la question 10, répondez à ce qui suit :
a. Avez-vous été déclaré(e) coupable d’une infraction à la Loi sur la garde d’enfants et la petite
enfance ou faites-vous actuellement l’objet d’une enquête pour infraction à cette Loi?
b. Un directeur nommé en vertu de la Loi sur la garde d’enfants et la petite enfance a-t-il révoqué
votre agrément ou permis d’exploitation d’un centre de garde ou refusé de le renouveler?
Oui Non
Oui Non
Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions de cette section (c.-à-d., de la section 5),
consultez ordre-epe.ca/guide_rétablissement afin d’obtenir les instructions pour fournir des
renseignements détaillés et joindre des documents supplémentaires.
OEPE – Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion 2019c
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Section 6 : Attestation
a) Je comprends que je dois être titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de l’Ordre des
éducatrices et des éducatrices de la petite enfance (l’Ordre) afin d’exercer la profession
d’éducatrice ou d’éducateur de la petite enfance en Ontario.
Oui
b) Je comprends que je ne peux utiliser les titres ou désignations protégés d’« éducatrice de la
petite enfance » (EPE) ou d’« éducateur de la petite enfance » (EPE), ou d’« éducatrice de la
petite enfance inscrite » (EPEI) ou d’« éducateur de la petite enfance inscrit » (EPEI) et leurs
équivalents en anglais que si je suis titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de
l’Ordre.
Oui
c) Je comprends que l’Ordre pourrait me demander des renseignements supplémentaires (y
compris des documents justificatifs) concernant ce Formulaire de demande de rétablissement
d’adhésion.
Oui
d) J
e comprends qu’en cas de changement relatif aux renseignements fournis dans le présent
Formulaire de renouvellement d’adhésion, y compris à mes cordonnées ou à mes conditions
d’admissibilité à travailler au Canada, je suis tenu(e) d’en aviser l’Ordre dans les 30 jours
suivant le changement, à l’aide du Formulaire de demande de modification des
renseignements.
Oui
Je confirme que j’ai lu et que j’accepte les conditions ci-dessus, et j’atteste que tous les
renseignements figurant sur le présent Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion
sont vrais et exacts.
Oui
Vérifiez et finissez de remplir votre Formulaire de demande de rétablissement d’adhésion
Veuillez vérifier le présent formulaire et vous assurer qu’il est bien rempli avant de le soumettre avec les
documents justificatifs (s’il y a lieu). Consultez les instructions à ordre-epe.ca/guide_rétablissement.
Votre vie privée est importante. Pour en savoir plus sur la façon dont nous protégeons vos données et sur la manière dont elles peuvent être utilisées,
veuillez visiter ordre-epe.ca/declaration_vie_privee.
Veuillez confirmer en cochant à côté de chacun des cinq énoncés ci-dessous :
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