Ville
Pays
Renseignements sur le (la) membre
Nom
Prénom
Autre(s) prénom(s)
Numéro d’inscription
Adresse du domicile
N
o
de la rue Rue
N
o
d’app. B.P. R.R.
Province/État
Code postal
Motifs de démission :
Retraité(e)
En congé de maternité ou de paternité
Déménagement dans une autre province ou un autre pays
Problèmes de santé
Ne travaille plus dans le domaine de l’EPE
438, avenue University, bureau 1900
Toronto (Ontario) M5G 2K8
Téléphone : 416 961-8558 Sans frais : 1 888 961-8558
Courriel : inscription@ordre-epe.ca
Site Web : ordre-epe.ca
Formulaire de demande de démission à titre de membre
Pour remplir ce formulaire, vous devez télécharger et sauvegarder une copie vierge sur votre ordinateur.
Fermez votre navigateur Internet et ouvrez la copie sauvegardée à partir de vos fichiers. Maintenant, vous
pouvez remplir le formulaire par voie électronique ou vous pouvez l’imprimer et le remplir par écrit.
Renseignements relatifs à la démission à titre de membre
Ce formulaire s’adresse aux membres qui démissionnent (mettent fin à leur adhésion) parce qu’ils quittent
la pratique de la profession en Ontario.
Veuillez consulter ordre-epe.ca/démission pour vous assurer que ce formulaire s’applique à votre situation.
Une fois que la démission entre en vigueur, vous ne pourrez plus exercer la profession en Ontario et vous
ne pourrez plus vous présenter comme “éducatrice ou éducateur de la petite enfance” et vous ne pourrez
plus employer ces titres et désignations.
Étudiant(e)
OEPE – Formulaire de demande de démission à titre de membre – 2019
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Oui
b) Je comprends que je ne peux utiliser les titres protégés ou les désignations d’« éducatrice de la petite
enfance » (EPE) ou d’« éducateur de la petite enfance » (EPE), ou d’« éducatrice de la petite enfance
inscrite » (EPEI) ou d’« éducateur de la petite enfance inscrit » (EPEI) et leurs équivalents en anglais
que si je suis titulaire d’un certificat d’inscription en règle auprès de l’Ordre.
Oui
c) Je comprends que je ne pourrai plus exercer la profession d’éducatrice ou d’éducateur de la petite
enfance ni prétendre être apte à le faire (sous réserve de certaines exceptions).
Oui
d) Je comprends que je ne pourrai plus me présenter ou me faire passer (de façon explicite ou implicite)
comme un membre de l’Ordre.
Oui
Confirmation signée
En cochant cette case et en inscrivant mon nom, j’autorise l’Ordre des éducatrices
et des éducateurs de la petite enfance à donner suite à ma demande de démission.
Nom du membre ou de la membre
Date
Attestation
a) Je confirme que tous les renseignements contenus dans le présent Formulaire de demande de
démission à titre de membre sont véridiques.
Votre vie privée est importante. Pour en savoir plus sur la façon dont nous protégeons vos données et sur la manière dont elles peuvent être utilisées, veuillez
visiter ordre-epe.ca/declaration_vie_privee.
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