Forma de cambio de elegibilidad para las familias que ya son elegibles
Nombre del estudiante_____________________________________________ Fecha de nacimiento________________
Nombre del padre / tutor____________________________________________ Teléfono_________________________
Por favor marque uno:
_____ Mis ingresos han cambiado debido a un cambio en las horas del empleo. Por favor escriba el nombre del empleador y
el número de teléfono abajo para verificar o proporcione una prueba del cambio de ingresos que le ha proporcionado
su empleador.
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_____ Mis ingresos han cambiado debido al fin del empleo. Por favor escriba el nombre del empleador anterior y el número
de teléfono abajo para verificar o proporcione una prueba del fin del empleo que le ha proporcionado su empleador.
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_____ Mis ingresos han cambiado debido a un cambio en beneficios de apoyo. Por favor escriba la fuente del apoyo
financiera que terminó o comenzó y proporcione la prueba de la terminación/comienzo de la asistencia proveído por
la organización.
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_____ El número de personas en mi hogar ha cambiado. Por favor escriba los cambios abajo e incluya a quienes estén
apoyados por sus ingresos.
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_____ Mi situación de hogar ha cambiado. Por favor escriba los cambios abajo e incluya una prueba de este cambio.
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Al firmar abajo, estoy verificando que la información proveída es completa y verdadera. Yo entiendo que mi hijo/a puede ser
retirado/a del programa si cualquier información que yo he proporcionado se demuestra que es falsa.
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(Firma del padre / tutor) (Fecha)
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(Firma del padre / tutor) (Fecha)
Por favor mande este formulario junto con la documentación de su cambio al correo electrónico PSDECE@psdschools.org, o
mándelo por correo a Fullana al 220 N. Grant Ave., Fort Collins CO 80521
