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Date Received: Staff Member Entering: ID: Fee Type:
Forma de Informacion para Membrecia
La misión de los Centros de Boston para Jóvenes y Familias es mejorar la calidad de vida de los residentes de Boston por la asociación con los consejos de
centros comunitarios, agencias y empresas para apoyar a los niños, jóvenes, individuos y familias a través de una amplia gama de programas y servicios
integrales de acuerdo a las necesidades del vecindario.
INFORMACION DEL MIEMBRO
Primer Nombre: Apellido: Femenina Masculino
Dirección: Fecha de Nacimiento:
calle apto.. ciudad/barrio código postal
Telephono (casa): Telephono (celular): Email:
Raza (seleccione todas las que apliquen): Asiatico Negro nativos Americanos nativos de Hawaii blanco
¿Es usted de origen hispano o latino? Sί No
Escuela: Grado:
Tipo de escuela: pública carta privada / parroquial escuela en casa
El niño vive con (marque todo lo que corresponda): ambos padres sólo la madre sólo el padre tía / tío hermana / hermano
padrastro abuelo/a padres de crianza guardián otros:
INFORMACIÓN MÉDICA
Compañía de Seguros de Salud: Nombre del Hospital:
¿Tiene alguna enfermedad o alergia? No Sί. En caso afirmativo, seleccionar el tipo / s, y describen a continuación:
alergias asma restricciones físicas medicamentos otros:
Descripción:
¿Hay alguna información adicional que debe saber acerca de este / a? No Sί:
PADRES/GUARDIÁNS INFORMACIÓN DE CONTACTO (estos dos contactos están autorizados para recoger a jóvenes de Centros de Boston para para la Juventud y las Familias.)
CONSENTIMIENTO
He leído y entendido el Código BCYF de Conducta y las Normas y Reglamentos BCYF piscina. Estoy de acuerdo de que voy a actuar de conformidad con el Código de
Conducta BCYF y cumplir con las normas y reglamentos de BCYF piscina.
La aplicación está basada en hechos y completa al mejor de mi capacidad.
Por la presente renuncio a todos los derechos, causas de acción, y las reclamaciones por daños y perjuicios que pueda tener en contra de la ciudad de Boston, los Centros
de Boston para Jóvenes y Familias, y cualquiera y todas las demás personas o las organizaciones asociadas, para cualquier y todas las lesiones personales o daños
materiales como resultado de mi participación en Programas de Centros de Boston para jóvenes y Familias.
Yo, el abajo firmante, padre o tutor de [______________], un menor de edad, consiento asumir sus Centros de Boston para Jóvenes y Familias y la pertenencia a
renunciar y liberar a todos los derechos, causas de acción y las reclamaciones por daños y perjuicios que pueda tener en contra de la Ciudad de Boston, los Centros de
Boston para Jóvenes y Familias, y cualquier y todos los otros individuos u organizaciones asociadas, que surjan de cualquiera y todas las lesiones personales o daños a la
propiedad que yo pueda ahora o en el futuro tienen como padre o tutor de dicho menor, y también todos derechos, causas de acción, y reclamaciones que dicho menor de
edad tenga o pueda adquirir como resultado a partir de sus participación en el programa.
Doy mi consentimiento para mí / a mi hijo a ser administrados los primeros auxilios y ser atendido por un técnico de emergencia médica, paramédico, enfermera o
médico. Cualquier seguimiento de la atención médica se puede dar en un hospital local y el transporte a un hospital de Boston está autorizado. Yo doy mi consentimiento
para las fotografías, cintas de audio y grabaciones de vídeo de mí / a mi hijo a ser utilizado por los Centros de Boston para Jóvenes y Familias, con fines publicitarios.
También estoy de acuerdo para permitir que los Centros de Boston para Jóvenes y Familias de usar fotografías, cintas de audio, grabaciones de vídeo u otros trabajos
producidos por el miembro con fines publicitarios.
Entiendo que el transporte no está previsto y es mi responsabilidad de organizar el transporte hacia y desde Centros de Boston para Jóvenes y Familias.
El incumplimiento de estas reglas y las expectativas puede llevar a la cancelación de la membresía.
Nombre del contacto primario:
Dirección:
calle apto.. ciudad/barrio código postal
Casa: Tabajo: Celular:
Nombre del contacto secundario:
Dirección:
calle apto.. ciudad/barrio código postal
Casa: Tabajo: Celular:
Padres/Guardián Nombre:
Dirección:
calle apto.. ciudad/barrio código postal
Casa: Tabajo: Celular:
Padres/Guardián Nombre:
Dirección:
calle apto.. ciudad/barrio código postal
Casa: Tabajo: Celular:
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Por favor, especifique dos personas (que no sea un padre o tutor para los jóvenes) que pueden ser contactadas en caso de
emergencia. (Estos dos contactos están autorizados para recoger a los miembros jóvenes de la familia de los Centros de Boston para Jóvenes y Familias.)
Firma de Miembro Fecha
Firma de Padre/Madre/Guardiáns (si el miembro es menor de 18 años ) Fecha
