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Forma de Historia Medicinal del Paciente (Pinnacle Medical Group)

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Forma de Historia Medicinal del Paciente
Nombre: _____________________________________________________ Edad: ________ Fecha: _______________
Medico que veia previamente: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Problemas medicos actuales: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Otras preocupaciones que desea discutir con el medico: ______________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Lista de recetas actuales (incluye dosis, razon por tomarla y quien lo receto):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Lista de medicamentos sin receta vitaminas y suplementos alimienticios que toma: _________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Alergias (incluyendo reaccion): ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ __
Lista de cirugias que has tenido (incluye año, cirujano y hospital): _______________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Describir hospitalizaciones/enfermedades no incluidos arriba (incluye año y hospital): _______________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Has tenido (encierre): migrañas hepatitis mononucleosis ulcera
sangrado coagulos de sangre lesion en la cabeza drogadiccion calculos biliares
tuberculosis enfermedad sexual ataque de corazon artritis
problemas de memoria psoriasis murmullos de corazon fiebre reumatica poliomyelitis
culebrilla (shingles) alcoholismo depresión enfermedad mental gota
hemorroides problemas auditivos problemas de vista otro problema______________________
Cuando fue su ultima:
Injeccion de tetano ________________ Injeccion de gripe__________________
Vacuna de pulmonia ____________
Vacuna de hepatitis ___________ Prueba de tuberculosis ______________Colonoscopia
Radiografía de pecho _______________Electrocardiograma _____________ Prueba de SIDA ____________
Examen rectal _______________ Análisis de sangre_________________
Forma de Historia Medicinal del Paciente
MUJERES
Edad del primer período _______________ Fecha del ultimo período normal ___________ No. de embarazos___
No.de nacimientos con vida __________ No.de hijo(s) que viven con usted ________
Metódo contraceptivo __________________
Fecha de ultimo papanicolaou __________________ Donde fue____________________________
Fecha de ultima mamografia ___________ Donde fue _______________________________________________
Tiene (encierre):
Período irregulares Calambres Fuertes del period Período pesado dolor pelvico infertilidad
Dificultad sexual calores de menopausia sequedad vaginal sangrado vaginal olor vaginal
picazon vaginal tension premenstrual cambios en los senos mamografia anormal
papanicolaou anormal
TODO
Quien en su familia tiene/ha tenido (encierre si fue la causa de muerte y apunte edad)
Enfermedades del corazon__________________________ transtorno genetico ________________________________
diabetes _____________________________________ cancer __________________________________________
enfermedades de la tiroides_________________________ alcoholismo ______________________________________
enfermedad mental _________________________________ artritis ___________________________________________
glaucoma _____________________________________ asma ___________________________________________
alergias ______________________________________ problemas del estomago ____________________________
tuberculosis ___________________________________ presion alta ______________________________________
Lista cualquier otra enfermedad que corre en su familia y especifica su parentesco. _______________________________
__________________________________________________________________________________________________
Quien vive con usted? _______________________________________________________________________________
Tiene hijos? ______Si responde si, liste nombres, edades, y cualquier problema medico ___________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Donde trabajas/trabajabas? ___________________________________________________________________________
Cuantos años fue a la escuela? ________________________________________________________________________
Cuanto pesa? ______ Cuanto deseas pesar? _______ Peso maximo? _________Peso minimo?
Haces/hacias ejercicio? _______ Cuanto? _______ horas/semana? # de años? ______Año que dejo de hacer ejercicio?
________Que tipo de ejercicio? __________
Forma de Historia Medicinal del Paciente
Fumas/Fumabas? ______ Cuanto? ______ cajas al dia___ No. de años? ______Año que dejo de fumar? ______
Cuando fue la ultima vez que trato de parar? _____Cuantas veces has tratado de parar? _____
Has logrado parar en el pasado? _________________________________________________
Toma/tomaba alcohol? _________ Cantidad? _________ tragos/semana______ No. de años? _________
Año que dejo de consumir _________Problema actual/previo con alcohol? _________ AA? _________
Usa/usaba (encierre): heroina marihuana cocaina metanfetaminas tabaco de mascar pildoras de dieta
Tiene un historial de abuso/adiccion a medicina con prescripcion? ______ Cual? _________________
Que tanto consume cafeina (café, te, soda)? frecuentemente ____ ocasional ____ nunca _____
Usa cinturon en el carro? ______ Maneja moto/bicicleta? _______ Si responde si, usa casco? _______
Usa bloquedor del sol? __________ Tiene pistola/arma de fuego en casa? _________
Describir su dieta. ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir problemas de piel ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir algun problema de pulmon o respiratorio _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir problemas con estomago, intestinos, colon, digestion. _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir cualquier problema de orina. ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir preocupacion sexual. _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir cualquier problema muscular, de huesos or articulaciones. ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Describir cualquier problema de concentracion, estado de animo, nivel de energia, interes en la vida, etc. _____________
__________________________________________________________________________________________________
Describir problemas de vigor, sensacion, coordinacion o funcion neurologica. ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Otra cosa que nos quiera dejar saber? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Firma y fecha: _____________________________________________________________________________________
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