Fillable Form 813: FORMA PARA ACTUALIZAR INFORMACION PARA ASISTENCIA

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Form 813: FORMA PARA ACTUALIZAR INFORMACION PARA ASISTENCIA

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HOUSING AUTHORITY OF THE CITY OF TAMPA
ASSISTED HOUSING
5301 WEST CYPRESS STREET
TAMPA, FL 33607
813
253-0551
FORMA PARA ACTUALIZAR INFORMACION PARA ASISTENCIA DE ALQUILER
TRAER LA APLICACIÓN COMPLETA A SU CITA DE RECERTIFICACIÓN
FOR OFFICE USE ONLY: Initial Interim Annual Mover
ES SU OBLIGACION NOTIFICAR EN UN PERIODO DE DIEZ (10) DIAS SI CUALQUIER
INFORMACION CAMBIA
Favor de completar esta forma en tinta. Complete todos los espacios en blanco. Escribir la palabra “N/A” si la informacion NO
APLICA. ES IMPORTANTE QUE ESTA APLICACIÓN SEA FIRMADA POR TODOS LOS ADULTOS.
Va usted a renovar su contrato actual? ______________ Se va a trasferir o moverse a otra unidad? ___________
PARTE I. INFORMACION DE EL ARRENDADOR
NOMBRE: ______________________________________________TELEFONO: _______________________
(Apellido) (Nombre) (Inicial)
DIRECCION ACTUAL: __________________________________ TEL. (TRABAJO):___________________
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL: ___________________TEL. CELULAR: ____________________
DIRECCION DE CORREO:____________________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________
APELLIDO DE SOLTERA, O OTROS NOMBRES USADOS (Si le aplica )____________________________
ESTADO CIVIL: SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A OTRO_________________
Si separado/a o divorciado/a, listar los nombres del esposa/o o ex-esposo/a(s):
________________________________________________________________
(circular) SEPARADO(A) DIVORCIADO(A)
(NOMBRE) (DIRECCIÓN) (# SEGURO SOCIAL)
________________________________________________________________(circular) SEPARADO(A) DIVORCIADO(A)
(NOMBRE) (DIRECCIÓN) (# SEGURO SOCIAL)
La siguiente información se solicita para cumplir con los requisitos de igualdad de oportunidades y no afectará a su asistencia:
PRIMER IDIOMA:______________________________NECESITA TRADUCCIÓN SI NO
RAZA: AFROAMERICANO(A) NATIVO AMERICANO(A) ASIATICO(A) ISLAS DEL PACIFICO HISPANO(A)
AMERICANO(A)
PARTE II. INFORMACION DEL HOGAR
Por favor anote SU NOMBRE y TODAS las personas que viven en la unidad, incluyendo cualquier persona que
pasa más de quince NOCHES / AÑO.
M
BR
#
Apellido
Primer
Nombre
Inic
ial
Edad
Sexo
Relación a
Jefe de
Familia
Fecha de
Nacimiento
Civil
Discapacida?
(Yes/No)
#
Seguro
Social
1
Masculino
Femenino
Jefe
Si
No
2
Masculino
Femenino
Si
No
3
Masculino
Femenino
Si
No
4
Masculino
Femenino
Si
No
5
Masculino
Femenino
Si
No
6
Masculino
Femenino
Si
No
7
Masculino
Femenino
Si
No
8
Masculino
Femenino
Si
No
9
Masculino
Femenino
Si
No
10
Masculino
Femenino
Si
No
(Los asistentes de vivienda deben estar inscritos en la composición del hogar, pero no serán considerados como un miembro del hogar y no
tendrán ningun derecho al Voucher.)
Indique todas las personas que han vivido en su hogar durante los últimos 12 meses (incluya los fallecimientos, los matrimonios, la cárcel, la
admisión permanente en hogar de ancianos, etc.) El tamaño de la unidad en su Vale (Voucher) se mantendrá igual si la composición
familiar es la misma independientemente del tamaño de la unidad en la que reside actualmente.
Nombre completo
Relacion
Fecha de la mudanza
Razón
Yo/Nosotros entendemos que un miembro adicional de la familia no se puede agregar al contrato de arrendamiento hasta que se haya
presentado una solicitud y la solicitud haya sido aprobada formalmente por la Autoridad de Vivienda y el propietario.
Por favor marque "SI" o "NO" a las siguientes preguntas
Espera usted que alguna persona viva con usted o salga de su hogar en los próximos 12 meses? SI NO
En caso afirmativo, explique:_______________________________________________________________________________
Hay algún miembro de la familia que ahora es temporero o permanentemente ausente del hogar? SI NO
En caso afirmativo, explique: _______________________________________________________________________________
Usted o algún miembro del hogar alguna vez han usado otro nombre distinto al cual están usando ahora? SI NO
En caso afirmativo por favor hagan solo saber quien, cuál era el nombre usado y porque: ________________________________
Tiene invitados durante la noche que pasan 2 o más noches al mes en su hogar? SI NO
En caso afirmativo, indique los nombres de los invitados y porque: __________________________________________________
Sabe usted leer, escribir y entender el idioma Ingles? SI NO
Si NO, explique: _________________________________________________________________________________________
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y los menores de edad, han utilizado un número de seguro social que no sea el asignado a
ellos o usted legalmente? SI NO
En caso afirmativo por favor explique: _______________________________________________________________________
Esta usted ahora viviendo o ha vivido en vivienda pública, o ha recibido asistencia de Sección 8 o cualquier otra asistencia del gobierno (como
jefe de familia o cualquier otro miembro): SI NO
Esta usted actualmente o ha estado alguna vez en un estado de rembolso de pago con cualquier tipo de asistencia pública o agencia de vivienda
asistida? SI NO
Alguna vez ha sido desalojado?
SI NO
En caso afirmativo, indique quien lo desalojo y las fechas: _________________________________________________________
Por favor indique todas las ciudades y estados en las cuales ha vivido durante los últimos siete años: __________________________
PART III. HISTORIA CRIMINAL
Tenga en cuenta que es importante que usted conteste estas preguntas en forma complete, precisa y honesta. La Historia criminal no
necesariamente le impedirá la obtención de ayuda para la vivienda. Adjunte hojas adicionales si es necesario para explicar su situación.
Por favor marque "SI" o "NO" a las siguientes preguntas.
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y menores de edad, han estado comprometido, citado, detenido, procesado, condenado o
puesto en libertad condicional o ha tenido una adjudicación retenida, o cargos reducidos, nolle prossed en relación con las drogas o actividad
criminal violenta? (Circule) SÍ NO
En caso afirmativo, quién?_________________________________________________________________________________
Cuándo? Cuál fue el resultado? ____________________________________________________________________________
En qué estado y ciudad? ___________________________________________________________________________________
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y menores de edad, han estado comprometido, citado, detenido, procesado, condenado o
puesto en libertad condicional o ha tenido una adjudicación retenida, o cargos reducidos o cargos nolle prossed en relación con cualquier cargo de
delito grave ? (Circulé) SÍ NO
En caso afirmativo, ¿quién? _________________________________________________________________________________
En qué fechas? __________________________________________________________________________________________
Cuál fue el resultado? _____________________________________________________________________________________
En qué ciudad y estado? ___________________________________________________________________________________
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y menores de edad, han estado comprometido, citado, estado detenido, procesado,
condenado o puesto en libertad condicional o ha tenido una adjudicación retenida, o cargos reducidos nolle prossed en relación con la comisión
de fraude en un programa de vivienda con asistencia federal o de algún miembro del hogar ha sido solicitado para rembolsar dinero por haber
proveído falsa información a algún programa de vivienda? (Circulé) SÍ NO
En caso afirmativo, quién?__________________________________________________________________________________
En qué fechas?___________________________________________________________________________________________
Cuál fue el resultado? _____________________________________________________________________________________
En qué ciudad y estado? ___________________________________________________________________________________
Algún miembro del hogar ha usado drogas o alcohol en los últimos tres años, a la medida en que causó algún problema? (Círcule)
SI NO
En caso afirmativo, quién?__________________________________________________________________________________
Cuándo?________________________________________________________________________________________________
Hay algún miembro de su hogar obligado a registrarse como un depredador sexual? (Círcule) SÍ NO
En caso afirmativo, quién?
En qué ciudad y estado ocurrió la infracción?____________________________________________________________________
En qué fechas?____________________________________________________________________________________________
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y menores de edad, se han comprometido, estado citado, detenido, procesado, condenado
o puesto en libertad condicional o ha tenido una adjudicación retenida, o cargos reducidos o cargos nolle prossed en relación con la fabricación o
producción de la metanfetamina? (Circulé) SÍ NO
En caso afirmativo, quién?__________________________________________________________________________________
En qué ciudad y estado ocurrió la infracción? __________________________________________________________________
En qué fechas?___________________________________________________________________________________________
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y menores de edad, han estado alguna vez en libertad condicional (Circulé)
SÍ NO
En caso afirmativo, quién?__________________________________________________________________________________
Cuándo?
Hay algún miembro de la familia sigue en libertad condicional o libertad condicional? (Círcule) SÍ NO
Quién? __________________________________________________________________________________________________
Quién es / era el/la oficial de libertad condicional y cuál es su número de contacto? _____________________
En qué estado ocurrió la infracción? __________________________________________________________________________
Que cargos, le resulto a la libertad condicional? _________________________________________________________________
Algún miembro de su familia, incluyendo a los adultos y menores de edad, ha estado envuelto en los tribunales de drogas? (Círcule)
SÍ NO
Quién?_________________________________________________________________________________________________
Qué incidentes lo llevo en la participación en el tribunal de drogas? ________________________________________________
En qué fechas se produjo los incidentes?____________________________________________________________________
Está algún miembro del hogar, incluyendo a los adultos y menores de edad, participando actualmente con el Departamento de Niños y Familias,
de la corte de salud mental, los servicios judiciales coordinados? (Circule) SÍ NO
Quién?__________________________________________________________________________________________________
Qué incidentes lo llevo a su participación en tribunales de salud mental, pista de servicios coordinados, o DCF? _______________
En qué fechas se produjo los incidentes? _______________________________________________________________________
PART IV. DEDUCCIONES
DE LA FAMILIA
Por favor marque "SI" o "NO" a las siguientes preguntas.
CUIDADO DE NIÑOS
Paga USTED por el cuidado de niños o de un miembro de la familia menor de trece (13) años? SI NO
Para qué niño (s)? _______________________________________________________________________________________
Nombre del lugar de la atención del niño:______________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________
Costo TOTAL al MES: ________________________________ Su costo: ___________________________________
Recibe ayuda financiera con los costos de cuidado de niños por parte del Estado? SI NO
En caso afirmativo, cuánto?______________________________________________________________________________
GASTOS DE ASISTENCIA DE INCAPACIDAD/DISCAPACIDAD
Emplea usted a un asistente de cuidado (Live-in-Aide) o aparato de alimentación auxiliar (es decir, una silla de ruedas) por un miembro
discapacitado de la familia con el fin de permitir que un miembro de la familia, de 18 años o mayor, incluyendo el miembro con discapacidad,
para tener en un trabajo remunerado? SI NO
GASTOS MÉDICOS
Si el jefe de familia o cónyuge tiene 62 años de edad o más, o una persona con discapacidad, puede completar esta hoja y contar con los gastos
del hogar médicos considerados en la determinación de los beneficios de su vivienda. Todos los miembros del hogar mayores de 18 años que
tienen gastos médicos deben firmar este formulario, si sus gastos médicos deben ser considerados.
Lista de todos los proveedores de atención médica que usted paga de gastos médicos. No incluya a los proveedores de salud en cual sus servicios
están totalmente cubiertos por el seguro, o al que no le debe ninguna cantidad.
Tipo De Gasto
Nombre del Proveedor de
pagar por este tipo de
gastos
Dirección Postal Completa
Numero de Tel./Fax
Cantidad pagada “de su
bolsillo”
Seguro
Prescripciones/Medicamentos
Doctor/Dental/Hospital
Asistencia de cuidado de un
animal.
Otro
Seguro
Prescripciones/Medicamentos
Doctor/Dental/Hospital
Asistencia de cuidado de un
animal.
Otro
Seguro
Prescripciones/Medicamentos
Doctor/Dental/Hospital
Asistencia de cuidado de un
animal.
Otro
Seguro
Prescripciones/Medicamentos
Doctor/Dental/Hospital
Asistencia de cuidado de un
animal.
Otro
*Si usted tiene más profesionales de salud que usted no puede enumerar aquí, por favor haga una copia de esta hoja o contacte Tampa Housing Authority para
obtener copias adicionales.
PART V. INGRESOS DE LA FAMILIA
Por favor, marque cualquiera de los siguientes tipos de ingresos que cualquier miembro de su familia en cual ya recibe o
espera recibir en los próximos doce (12) meses:
___ C
OMPENSACIÓN DE DESEMPLEO
___ P
AGOS DE ANUALIDAD
___
PENSIONES DE JUBILACIÓN
___
EMPLEO/SALARIOS
___
SUSTENTO DE MENORES
___
BECAS PARA LA EDUCACIÓN
___
BENEFICIOS DE VETERANOS
___
ASISTENCIA PÚBLICA (DINERO)
___ O CUPONES DE ALIMENTOS
___
FINANZAS DE NEGOCIO
___
S.S.I.
___
SOCIAL SECURITY
___
PENSIÓN ALIMENTICIA (ALIMONY)
___
COMPENSACIÓN DE OBRERO
___
OTRO (REGALOS, DEBAJO LA
MESA
, ILEGAL, ETC.)
En la tabla a continuación indique de todas las fuentes y los importes brutos de dinero recibido por cualquiera o todos los miembros de
su familia. Refiérase al número del Miembro del Hogar, de la Sección I. FAVOR PROVEER PRUEBA DE INGRESOS
MBR
#
Salario del Empleado
Compensación
de Desempleo
Ayuda del
Gobierno
Sustento de
Menores
Seguro
Social /SSI
Otro:
(Explicar)
$ / hora
horas semana
¿Hay alguien fuera de su casa que paga cualquiera de sus cuentas o le da dinero a cualquier miembro del hogar? SI NO
En caso afirmativo, ¿cuánto se le da?__________________________________________________________________________
¿Quién le da? _________________________________________________________________________________________
¿Con qué frecuencia se da? _______________________________________________________________________________
Por favor escriba la información del empleador a continuación.
Nombre del Empleado: _________________________________
Nombre del Empleador: _________________________________
Dirección: _________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _________________________________
N º de teléfono: _________________________________
Fax #: _________________________________
Nombre del Empleado: _________________________________
Nombre del Empleador: _________________________________
Dirección: _________________________________
Ciudad, Estado, Código Postal: _________________________________
N º de teléfono: _________________________________
Fax #: _________________________________
¿Está buscando empleo? SI NO
¿Cuándo y dónde fue su más reciente empleo? ______________________________________________________________
¿Es usted un propietario o copropietario en cualquier negocio o de bienes raíces? SI NO
En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la empresa? ____________________________________________________________
PARTE VI. ACTIVOS DE LA FAMILIA
Indique todos los bienes en poder de todos los miembros del hogar. Si no está seguro dónde colocar un bien por favor listarlo como
"otros".
Indique de todos los vehículos de su propiedad o co-propiedad de todos los miembros de su familia.
Marca / Modelo Año / Color Licencia Número de VIN Plata.
Marca / Modelo
Año / Color
VIN
Numero de la licencia
Por favor adjunte copias de tres estados de cuenta actuales y de todos los activos de la lista. Refiérase a cada miembro del hogar
por el # de la lista de la composición, (de Parte II). DEBE DE INDICAR EL VALOR ACTUAL O EL BALANCE DE CADA
UNA DE LAS CUENTAS.
Tipo de Cuenta
Tiene
Usted?
Miembro
del hogar
# de
Cuenta
Nombre y dirección postal completa de cuentas bancarias, de
corretaje, o una empresa
Numero de
Teléfono
Valor o
Balance
Cheques
Si
No
Ahorros
Si
No
Mercado de dinero
Si
No
Acciones/Bonos de
anualidades /CDs
Si
No
IRA/KEOGH/
Jubilación
Si
No
Cuenta de
Beneficiario (Trust
Funds)
Si
No
Seguro de Vida
Si
No
Otros (Especificar)
Si
No
Otros (Especificar)
Si
No
Por favor marque "SI" o "NO" a las siguientes preguntas.
¿Ha desechado, vendido o regalado cualquier bien por menos del valor justo de mercado durante los últimos dos (2) años? SI NO
En caso afirmativo, por favor complete el siguiente:
1) Tipo de activo: ___________________________________
2) Fecha de disposición: ________________________________
3) Cantidad total: $ ______________________________
4) Valor de mercado cuando se eliminan: $ _____________________
¿Es usted el propietario de, o está comprando una casa, casa móvil, o cualquier otra forma de bienes raíces? SI NO
Compañía Hipotecaria ______________________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________________
PARTE VII. EDUCACIÓN
¿Algún miembro del hogar de 18 años o más de edad asiste a la escuela o la universidad? En caso afirmativo, indique a continuación.
(Circule) SÍ NO
Nombre del miembro de la Escuela de Tiempo completo o medio grado
Miembro del Hogar
Nombre de la
Escuela/Universidad
Grado/Año
Tiempo Completo/Medio Tiempo
Utilice hojas adicionales si es necesario. Para cada estudiante, indica a continuación: todas las cartas de ayuda financiera, la prueba de
la inscripción y la prueba de la cantidad de la matrícula de la escuela.
PARTE VIII. CERTIFICACION DE INFORMACION VERIDICA
Yo / nosotros certificamos que entendemos que debo / debemos informar dentro de los diez (10)todos los cambios tal como
estado criminal, el ingreso o tamaño de la familia. Yo / nosotros entendemos que todos los cambios deben ser informados por
escrito. Yo / nosotros entendemos que ninguna persona que no figure en la solicitud de vivienda podrá ocupar una unidad
asistida.
Yo / nosotros entendemos que la Autoridad de Vivienda está autorizada a obtener los antecedentes penales de detención de las
agencias del servicio de la policía para ayudar a los solicitantes y miembros de la familia en el proceso de ser admitidos o
permanecer en el programa. Esto ayuda a la autoridad de vivienda en el cumplimiento de los requisitos de HUD para negar o
terminar la asistencia a los solicitantes o participantes en el programa que han participado en actividades relacionadas con la
violencia criminal o de drogas.
Con la firma de este documento Yo/nosotros confirmamos que yo/nosotros comprendemos plenamente y estando presente
juro y doy fe de que toda la información anterior sobre mi / nosotros y todos los miembros que viven dentro de mi / nuestra
unidad de vivienda subsidiada es verdadera y correcta. También tengo entiendo que cualquier declaración falsa por el intento
de recibir o continuar recibiendo beneficios de asistencia pública es un delito en virtud del Estatuto de la Florida 414.39.
Con mi firma abajo, yo por la presente juro y doy fe de que toda la información presentada en este formulario sobre mí y mi
hogar es verdadera y correcta, y he leído y estoy de acuerdo con el contenido de este formulario. También entiendo que todos
los cambios en los miembros del hogar o los ingresos deben ser reportados al Departamento de Servicios de Vivienda por
escrito, inmediatamente.
_________________________________________________________ _________________________
Firma de la cabeza de hogar Fecha
________________________________________________________ _________________________
Firma de esposo/a u otro adulto Fecha
_________________________________________________________ _________________________
Firma de otro adulto Fecha
________________________________________________________ _________________________
Firma de otro adulto Fecha
________________________________________________________________ ______________________________
Firma del Representante Nombre Fecha
de la Autoridad de Vivienda
¡ADVERTENCIA! Título 18, Sección 1001 del Código de Estados Unidos indica que una persona es
culpable de un delito por hacer declaraciones falsas o fraudulentas a cualquier departamento o agencia
de los Estados Unidos.
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