IMM
(04-2004)
B
5476
Avez vous donné de l'argent à un représentant pour qu'il vous aide à
remplir votre demande?
I am aware that any information which would be subject to exemption, if I had
the right of access under the Privacy Act, will likely not be released. This
authorization is given pursuant to Section 8(1) of the Privacy Act.
USE OF A REPRESENTATIVE
RECOURS AUX SERVICES D'UN REPRÉSENTANT
Citizenship and
Immigration Canada
Citoyenneté et
Immigration Canada
A. USE OF A PAID REPRESENTATIVE
authorize the following individual(s) to act on my behalf and to receive
information on my Citizenship and Immigration Canada case file:
Your representative is a member of:
the Canadian Society of
Immigration Consultants (CSIC)
a Canadian provincial or territorial law society
or the Chambre des notaires du Québec
Membership
ID number
B. APPOINTMENT OF A REPRESENTATIVE
My representative
My sponsor
Family name
Given name(s)
Signature of
applicant
Date
YearMonthDay
Did you pay a representative to help you complete your application?
Yes
Name of your representative
Name of firm or organization (if applicable)
No
This form is made available by Citizenship and Immigration Canada and is not to be sold to applicants.
Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants.
PAGE 1 OF/DE 2
Signature du
requérant
Date
AnnéeMoisJour
A. UTILISATION D'UN REPRÉSENTANT PAYÉ
Votre représentant est un membre de :
la Société canadienne de
consultants en immigration (SCCI)
un ordre professionnel de juristes provincial ou territorial
du Canada ou de la Chambre des notaires du Québec
Numéro de
membre
Dans quelle
province?
Numéro de
membre
Oui
Nom de votre représentant
Nom de l'entreprise (s'il y a lieu)
Non
IMM 5476 (04-2004) B
B. NOMINATION D'UN REPRÉSENTANT
I, (Family name)
(Given name(s))
(Date of birth)
YearMonthDay
consens à ce que la (aux) personne(s) suivante(s) agisse(nt) en mon nom
et reçoit(vent) de l'information au sujet de mon dossier à Citoyenneté et
Immigration Canada :
Mon représentant
Mon répondant
Nom de famille
Prénom(s)
Je soussigné,
(Nom de famille)
(Prénom(s))
(Date de
naissance)
AnnéeMoisJour
Je comprends que tout renseignement qui serait visé par une disposition
d'exemption, si je bénéficiais d'un droit d'accès en vertu de la Loi sur la
protection des renseignements personnels, ne sera probablement pas
communiqué. Cette autorisation est donnée en vertu du paragraphe 8(1) de
la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Go to Section B
Allez à la section B
PROTECTED WHEN COMPLETED
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI
- B
Si vous remplissez ce formulaire pour nous informer de changements
survenus quant à une demande que vous nous avez déjà soumise, veuillez
fournir les renseignements suivants :
Nom et
emplacement
du bureau
auquel la
demande a été
soumise
Numéro de
client (si vous
le connaissez)
If you are submitting this form to update information on an application you
already submitted, provide the following information:
Name and
location of the
office where
that application
was made
Client ID
number
(if known)
Which
province?
Membership
ID number
Transam International Inc.
