西 (PRESIDIO TRUST)
1.法定全名 2.慣用名字 (
選填
)
3.慣用電郵地
4.慣用電話
5.出生日期
6.郵遞區號
7.全名
8.慣用電話 / 電郵
9.義工職稱:普西迪一般義 (Presidio Volunteer-General)
10.義工工作描述:自然及文化資源管理和/或訪客參與機會。普西迪信託代表可能會指出義工所要進行活動的額外細節。
11.本人瞭解,本人將不因上述工作而獲得任何報酬,且除了可能發生的侵權索賠和傷害賠償外,不因任何目的被視為
邦員工。* 人瞭解,捐獻服務不適用於休假累計或其他員工福利,且普西迪信託或本人可隨時通知對方並取消本協議
本人瞭解,為了執行勤務,本人的義工職位可能需經過徵信查核、背景調查和/或犯罪記錄查詢。本人瞭解,捐獻服務不
代表通過預先審查或獲得授權,可在未來與普西迪信託簽訂任何合約或進行財務安排。本人瞭解,當我根據本協議提供
務時,我可能被拍攝照片和影片,且普西迪信託或其合作夥伴可能為了行政管理目的,使用和透過各種媒體發佈這些照
和影片,包括互聯網在內。除非本人以書面要求限制此類照片或影片的使用,否則普西迪信託無需另行通知即可使用。
人瞭解,因本人提供義工服 (依所附職位描述的具體陳述,如附) 所衍生的所有出版物、影片、幻燈片、視訊、藝術或類
似作品,將成為美國聯邦政府的財產,且將屬於公共領域並不受著作權法保護。本人瞭解,一旦提供電郵地址,本人將
加入《普西迪信託義工新訊(Presidio Volunteer Update) 電子報訂閱名單,但可隨時取消訂閱。
本人亦理解執行以上 (#10) 職位描述中所述工作和項目地點所要求的健康和生理狀況,且證明以下勾選陳述屬實:
本人或團體負責人沒有任何已知的醫療狀況或身體限制,可能對本人或團體成員提供服務能力造成負面影響。
本人或團體成員有一項醫療狀況或身體限制,可能對本人或團體成員提供服務能力造成負面影響;本人已將此事告知
普西迪信託。
*
為侵權索賠或傷害賠償所做的聯邦員工身分認定,應以任何索賠或傷害的特定實質狀況為依據。
根據《普西迪信託法》第 104(e) (Presidio Trust Act, Section 104(e)),本人特此自願提供上述服務,協助進行普西迪
信託的授權活動,且同意遵守所有適用的安全指導原則。
12.義工或義工團體負責人簽名 13.日期
滿 18
14.家長或法定監護人全名
15.慣用電話
16.電郵地址
17.本人確認我是上述義工的家長/監護人。本人瞭解,除法律規定範圍外,普西迪信託義工計劃不提供報酬,且此服務不
賦予義工聯邦員工身分。本人已閱讀義工將執行的服務描述。本人同意________________________________________
參加上述義工活動。
18.家長 / 護人簽名
19.日期
普西迪信託所有計劃嚴禁為後述原因歧視他人,包括種族、膚色、原國籍、性別、宗教、年齡、殘障狀況、政治信仰、
取向和婚姻或家庭狀況;但並非所有禁止歧視依據適用於全部計劃
本表的資訊收集和使用受《隱私法》紀錄系 (Privacy Act System of Records) OPM/GOVT-1 USDA/OP-1 規範,且
符合 5 USC 552a (即《1974 年隱私法》(Privacy Act of 1974)) 的規定;後者授權我們收到本表要求提供的資訊。普西迪
信託會為了追蹤捐獻服務和部署義工資源等行政管理目的,而將此資料用於維護官方義工紀錄。提供此資料屬自願性質
然而,若本表填寫不完整 (選填欄位除外),則無法受理報名參加本計劃。
西
普西迪信託同意在此安排有效期間,為您提供執行上述服務所需的這類材料、設備和設施,並僅在侵權索賠、法律責任
傷害賠償等目的之下,將您視為聯邦員工,但以您的義工團體 () 不承保範圍為限
20.普西迪信託代表全名
21.電話
辦公室
手機
22.普西迪信託代表簽名
23.日期
24.協議終止日期:
25.普西迪信託代表簽名 (協議終止時)