Fillable Form 2020: Cmo completar el formulario autorizacin de (Sutter Health )

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Form 2020: Cmo completar el formulario autorizacin de (Sutter Health )

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Cómo
completar
el
formulario
de
autorización
septiembre
de
2020
1 | Page
►Importante: descargue y guarde una copia de este formulario antes de
completarlo.◄
Cómo completar el formulario de autorización de registro médico
¿Es usted el/la paciente?
o Responda "Sí" si es el paciente o "No" si es el representante legal o personal del paciente.
NOTA: Si responde "No", es posible que se le solicite que proporcione documentación que le otorgue la
autoridad para solicitar registros médicos en nombre del paciente.
Información del paciente
o Ingrese el nombre completo del paciente, la inicial del segundo nombre (si corresponde), la dirección, la fecha de
nacimiento, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico del paciente (requerido para fines de contacto)
¿De quién quiere que registremos sus registros?
o Ingrese el nombre del centro de Sutter Health o el nombre completo, la dirección, el número de teléfono y el número
de fax del médico de Sutter.
¿A dónde quiere que se envíen los registros?
o Marque la casilla si desea que los registros se envíen solo al paciente. Puede pasar a la siguiente sección.
o Si los registros se enviarán a otra persona que no sea el paciente, ingrese el nombre completo, dirección, ciudad,
estado, código postal, número de teléfono del destinatario, fax o correo electrónico del destinatario.
¿Cuál es el motivo para solicitar registros médicos?
o Elija la razón adecuada para solicitar registros médicos. Marque solo uno.
¿Qué fechas de tratamiento de servicio estás buscando?
o Enumere el rango de fechas aproximado para las fechas de servicio del tratamiento que necesita lo mejor que pueda.
¿Qué tipo de registros le gustaría? (Marque todo lo que corresponda).
o Notas de visitas a la clínica / consultorio médico - Todos los proveedores: seleccione solo si desea notas de
cualquier médico que haya visto.
o Siguiendo solo proveedores específicos: seleccione solo si desea notas de la visita de un médico específico.
Indíquenos el nombre de su proveedor para agilizar su solicitud.
o Registros hospitalarios: seleccione solo si desea registros de hospitalizaciones o visitas a la sala de emergencias
en uno de nuestros hospitales.
o Vacunas: seleccione solo si desea registros de vacunación (por ejemplo, vacunas contra la gripe, DTAP, etc.)
o Resultados de las pruebas de laboratorio: seleccione solo si desea los resultados de las pruebas de laboratorio
más recientes (por ejemplo, análisis de orina, hemograma completo, etc.)
o Informes de radiología (tomografía computarizada, resonancia magnética, rayos X): seleccione solo si desea
una copia de los resultados de su examen de radiología (formulario impreso). NOTA: Para solicitar imágenes de
radiología, visite https://www.sutterhealth.org/for-patients/request-medical-record y haga clic en el enlace
correspondiente.
o Informes operativos / Notas de procedimiento: seleccione solo si desea una copia del informe operativo o la nota
del procedimiento para su cirugía o procedimiento más reciente.
o Registros de fisioterapia, terapia ocupacional o del habla: seleccione solo si desea una copia de sus registros
más recientes de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla.
Cómo
completar
el
formulario
de
autorización
septiembre
de
2020
2 | Page
o Registros médicos domiciliarios (Sutter Care at Home): seleccione solo si desea registros relacionados con las
visitas a los cuidadores domiciliarios a través de Sutter Care at Home.
o Otro: seleccione solo si está buscando registros que no figuran en la lista anterior. Puede proporcionar detalles
específicos en la siguiente sección.
Describa los registros específicos que solicita para ayudarnos a responder de manera más completa a su solicitud.
(Ejemplo: relacionado con una afección o intento, pruebas de laboratorio específicas, todos los registros disponibles,
etc.).
o Esta sección es opcional. Ingrese los detalles adicionales que desee en relación con los tipos de registros que
necesita.
¿Tenemos permiso para divulgar la siguiente información protegida que puede estar contenida en sus registros
médicos?
o Por favor marque todos los que apliquen. Déjelo en blanco si ninguno de ellos se aplica a usted.
¿Existe una fecha límite para su solicitud?
o Responda "Sí" si tiene una fecha límite junto con la fecha en que necesita los registros o responda "No" si no tiene
una fecha límite específica.
NOTA: La ley de California permite a los proveedores de atención médica hasta 15 días para cumplir con su
solicitud.
¿Cómo le gustaría que le enviemos los registros? * Debe seleccionar una (1) opción solamente.
o Díganos cómo le gustaría recibir los registros. Marque solo una opción de la lista.
Fecha de vencimiento (opcional). La autorización tendrá vigencia durante un año a partir de la fecha en que la firme, a
menos que especifique lo contrario. Tiene derecho a darnos una fecha de vencimiento alternativa. Sin embargo, si lo hace,
debe tener una fecha de al menos 15 días en el futuro a partir de la fecha de hoy para tener suficiente tiempo para procesar
su solicitud según lo permitido por la ley de California.
Sus derechos según la ley. Esta sección es solo para su información. Explica sus derechos según las leyes de privacidad
estatales y federales.
Firma y fecha. Se requiere su firma y fecha para que la autorización sea válida. Si está completando la autorización en
nombre del paciente, escriba en letra de imprenta su nombre y relación con el paciente.
Requerimientos adicionales::
Identificación con fotografía: para su protección, incluya una copia legible de una identificación con fotografía u otra
identificación emitida por el gobierno junto con el formulario de autorización para fines de verificación de identidad. Si va a
recoger sus registros en persona, se le pedirá que proporcione su identificación con foto en ese momento.
Si es alguien que no sea el paciente: Además de la identificación con foto, incluya una copia de la documentación que le
otorgue la autoridad para solicitar registros médicos del paciente. Las formas de documentación aceptables incluyen:
certificado de defunción, papeleo del albacea (solo para pacientes fallecidos), poder (debe incluir una disposición que
permita la toma de decisiones médicas y / o la divulgación de registros médicos), poder para atención médica (debe incluir
una disposición que permite la divulgación de registros médicos), o alguna otra forma de documentación (sujeto a revisión
final).
Cómo
completar
el
formulario
de
autorización
septiembre
de
2020
3 | Page
Gracias por seleccionar a Sutter Health como su proveedor preferido.
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA
(AUTHORIZATION FOR USE AND DISCLOSURE
OF HEALTH INFORMATION – Spanish)
PATIENT LABEL
SH-0009-S (08.18.2020)
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA
(AUTHORIZATION FOR USE AND DISCLOSURE
OF HEALTH INFORMATION – Spanish)
PATIENT LABEL
SH-0009-S (08.18.2020)
Página 1 de 2
1000
HIM ROI
AUTHORIZATION
¿Es usted el paciente?
Sí No. Soy el representante legal/personal del paciente*
*Nota:
Información del paciente
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:
Dirección/Ciudad/Estado/Código postal:
Teléfono del paciente: Correo electrónico:
¿Quién posee los expedientes que desea solicitar?
Nombre del proveedor de atención médica o centro hospitalario:
Dirección/Ciudad/Estado/Código postal:
Teléfono: Fax:
¿A qué lugar desea que se envíen los expedientes? Nota: Podemos divulgar la información solo a quién usted autorice.
Marque este casillero si los expedientes son para al paciente únicamente. Ninguna medida adicional es necesaria en esta sección.
Nombre del receptor:
Dirección/Ciudad/Estado/Código postal del receptor:
Teléfono del receptor: Fax o correo electrónico del receptor:
¿Cuál es el motivo por el cual solicita los expedientes?
Me mudaré o cambiaré de médicos Solicitaré una segunda opinión Veré a un especialista
Me enlisté en el servicio militar Personal Use Otro motivo:
¿Qué fechas de tratamiento son las que necesita?
Especifique aproximadamente* un rango de fechas – Desde:
/
/ Hasta:
/
/
*
El rango de fechas no necesita ser exacto. Ingrese el rango de fechas de la mejor manera posible.
¿Qué tipo de expedientes desea? Nota: Es posible que algunos expedientes solo estén disponibles en papel o formato PDF.
Notas de la clínica/consultorio médico - TODOS los proveedores O El (los) siguiente(s) proveedor(es) SOLAMENTE:
Informes radiológicos (Tomografía computarizada, resonancia
magnética, radiografías, etc.)
Informes quirúrgicos/Notas de la operación
Expedientes de terapia del lenguaje/física/ocupacional
Expedientes de atención médica domiciliaria (Sutter Care at Home) Otro (especifique)
Describa los expedientes específicos que usted está solicitando para poder responder a su pedido de una forma más completa. (Por ejemplo:
en relación con una afección o procedimiento quirúrgico, pruebas de laboratorio específicas, todos los expedientes disponibles, etc.)
¿Tenemos permiso para divulgar la siguiente información que se encuentra protegida * y que podría estar incluida en su expediente?
Marque abajo todos los que correspondan. *Se podría necesitar una autorización adicional.
Resultados de pruebas de VIH
Expedientes de salud mental
Expedientes de uso de sustancias/consumo de drogas
Resultados de pruebas genéticas
Si usted no es el paciente, es posible que se le pida que proporcione documentación de respaldo a fin de verificar que
usted está autorizado para realizar esta solicitud en nombre del paciente.
Registros del hospital Vacunas Resultados del laboratorio
AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA
(AUTHORIZATION FOR USE AND DISCLOSURE
OF HEALTH INFORMATION – Spanish)
PATIENT LABEL
SH-0009-S (08.18.2020)SH-0009-S (08.18.2020)
PATIENT LABEL
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AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y LA DIVULGACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA
(AUTHORIZATION FOR USE AND DISCLOSURE
OF HEALTH INFORMATION – Spanish)
¿Hay un plazo para esta solicitud?
Sí. Tengo un plazo. Fecha en la que se necesitan No, solo lo antes posible.
¿Cómo le gustaría que le enviemos los expedientes? *Debe seleccionar una (1) opción SOLAMENTE
Portal del paciente (My Health Online)
Correo electrónico (encriptado)
Correo electrónico (no encriptado)*
Fax (límite de 50 páginas) CD (encriptado) por correo postal CD (encriptado) recogido en persona
Podría aplicarse una tarifa por hoja:
En papel por correo postal Papel recogido en persona
Por una tarifa adicional:
Unidad USB (encriptado) por correo postal
Unidad USB (encriptado) recogido en persona
*Enviar la información por correo electrónico no encriptado aumenta el riesgo de que un tercero no autorizado pueda leerla.
Fecha de vencimiento
La presente autorización debe entrar en vigencia de inmediato y debe estar vigente por un (1) año a partir de la fecha con la firma
indicada más adelante, a menos que se especifique aquí*:
*Fecha de vencimiento opcional (deben transcurrir, por lo menos, 15 días a partir de la fecha de hoy para ser válido)
Sus derechos conforme a la ley
FIRMA Y FECHA (según lo requiera la ley)
FIRMA: Fecha: Hora:
(Paciente o representante legal/personal*)
*Si la firma es de cualquier otra persona que no sea el paciente, escriba el nombre en letra imprenta e indique la relación legal
con el paciente:
Nombre:
Relación legal:
NOTA: Para solicitar registros de facturación o imágenes radiológicas,
visite https://www.sutterhealth.org/for-patients/request-medical-record y haga clic en el enlace respectivo.
Por ley, tenemos hasta 15 días para cumplir con su solicitud. Sin embargo, si usted tiene algo urgente para su próxima
consulta, avísenos. Haremos todo lo posible para respetar su plazo.
• Puedo negarme a firmar esta autorización y mi negativa no afectará la posibilidad de recibir tratamiento o pago.
• Puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Mi revocación debe estar por escrito, debe tener mi firma o estar firmada
en mi nombre y se debe enviar por correo postal a esta dirección:
o Sutter Shared Services, Attn: Release of Information, P.O. Box 619091, Roseville, CA 95661
• Mi revocación entrará en vigencia al momento de su recepción; no obstante, no tendrá efecto alguno para los usos y las
divulgaciones realizadas mientras mi autorización haya tenido validez.
• Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
• Puedo inspeccionar y obtener una copia de mi información médica respecto de la cual estoy autorizando el uso o la divulgación
durante todo el tiempo que el (los) afiliado(s) antes mencionado(s) mantenga(n) la información.
• El (los) lugar(es) antes mencionado(s) no recibirá(n) compensación por el uso o la divulgación de mi información médica.
• Comprendo que las leyes de California prohíben que los receptores de mi información médica realicen cualquier divulgación
posterior de mi información médica a menos que el receptor obtenga otra autorización de parte mía o a menos que la divulgación
sea requerida o permitida por ley. Esta protección no se extiende a quienes la reciban fuera del estado de California.
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click to edit
Listado de establecimientos de salud de Sutter (hospitales y clínicas) para solicitar copias de registros médicos
Nombre de la instalación Dirección de envio Ciudad Estado
Código
Postal
Fax Dirección de correo electrónico
Alta Bates Comprehensive Cancer Center, Berkeley 2001 Dwight Way Berkeley CA 94704 (510) 204-2043 S3ROIDept@sutterhealth.org
Alta Bates Summit Medical Center – Ashby & Herrick Campuses, Berkeley 2450 Ashby Ave - Room 1140 Berkeley CA 94705 (510) 841-8818 S3ROIDept@sutterhealth.org
Alta Bates Summit Medical Center – Summit & Providence Campuses, Oakland 350 Hawthorne Ave. Oakland CA 94609 (510) 655-8114 absmc-summithimroiteam@sutterhealth.org
California Pacific Medical Center – California/Davies/Pacific/Van Ness Campuses,
San Francisco
3700 California St. Ste. 1570 San Francisco CA 94118 (916) 736-5499 S3ROIDept@sutterhealth.org
California Pacific Medical Center – St. Luke’s/Mission Bernal Campus, San
Francisco
3555 Cesar Chavez St. San Francisco CA 94110 (916) 736-5499 WBMBHIM@sutterhealth.org
California Pacific Medical Center – Transplant Program, San Francisco 3883 Airway Dr. Ste. 320 Santa Rosa CA 95403 (707) 573-5407 spmfhimsr@sutterhealth.org
California Pacific Medical Center – Whitney Clinic, San Francisco 1625 Van Ness St. - 3rd Floor San Francisco CA 94109 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Eden Medical Center Outpatient Rehabilitation Services, San Leandro 14207 14th St. San Leandro CA 94578 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Eden Medical Center, Castro Valley 20103 Lake Chabot Rd. Castro Valley CA 94546 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Kalmanowitz Child Development Center, San Francisco/San Rafael 4000 Civic Center Dr. Ste. 210 San Rafael CA 94903 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Lafayette Women's Health, Lafayette 3595 Mt. Diablo Blvd. Lafayette CA 94549 (510) 841-8818
S3ROIDept@sutterhealth.org
Los Banos Rural Health Clinic, Los Banos 1253 I Street Los Banos CA 93635 (916) 736-5449
S3ROIDept@sutterhealth.org
Memorial Hospital Los Banos, Los Banos 520 I Street Los Banos CA 93635 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Memorial Medical Center, Modesto 1700 Coffee Rd. Modesto CA 95355 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Menlo Park Surgical Hospital, Menlo Park 570 Willow Rd. Menlo Park CA 94025 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Mills Peninsula Medical Center, Burlingame 1501 Trousdale Drive Burlingame CA 94010 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Mills Health Center, San Mateo 100 S. Mateo Dr. San Mateo CA 94401 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Novato Community Hospital, Novato 180 Rowland Way Novato CA 94945 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Novato Community Hospital: Physical Therapy & Sports Fitness, Novato 100 Rowland Way Novato CA 94945 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Palo Alto Medical Foundation (PAMF) Clinics/Doctor’s Offices – Camino
Division
701 E. El Camino Real Mountain View CA 94040 (408) 524-5034 PAMFROIDept@sutterhealth.org
Palo Alto Medical Foundation (PAMF) Clinics/Doctor’s Offices – Mills Division 701 E. El Camino Real Mountain View CA 94040 (408) 524-5034 PAMFROIDept@sutterhealth.org
Palo Alto Medical Foundation (PAMF) Clinics/Doctor’s Offices – Palo Alto &
Alameda Divisions
795 El Camino Real Palo Alto CA 94301 (650) 838-1606 PAMFROIDept@sutterhealth.org
Palo Alto Medical Foundation (PAMF) Clinics/Doctor’s Offices – Santa Cruz
Division
2880 Soquel Ave. Ste. 1 Santa Cruz CA 95062 (831) 479-6636 PAMFSZROIDept@sutterhealth.org
San Mateo Hand Therapy Clinic, San Mateo 101 N. El Camino Real #1 San Mateo CA 94401 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Amador Hospital, Jackson 200 Mission Blvd. Jackson CA 95642 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Auburn Faith Hospital, Auburn 11815 Education St. Auburn CA 95602 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Care At Home (SCAH) / Sutter Visiting Nurses Association & Hospice
(SVNAH), Various
Various Various CA -- (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Center for Psychiatry, Sacramento 7700 Folsom Blvd. Sacramento CA 95826 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Coast Clinics/Doctor’s Offices, Crescent City 780 East Washington Blvd. Ste. 202 Crescent City CA 95531 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Coast Health Center, Brookings OR 555 5th St. Ste. 2 Brookings OR 97415 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Coast Hospital, Crescent City 800 East Washington Blvd. Crescent City CA 95531 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Davis Hospital, Davis 2000 Sutter Place Davis CA 95616 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Revised 9/8/2020
Listado de establecimientos de salud de Sutter (hospitales y clínicas) para solicitar copias de registros médicos
Nombre de la instalación Dirección de envio Ciudad Estado
Código
Postal
Fax Dirección de correo electrónico
Sutter Delta Medical Center, Antioch 3901 Lone Tree Way Antioch CA 94509 (925) 779-3009
sdmc-
himreleaseofinformation@sutterhealth.org
Sutter East Bay Medical Foundation (SEBMF) Clinics/Doctor’s Offices,
Albany/Antioch/Berkeley/Brentwood/Castro Valley
2320 Woosley St. Ste. 301 Berkeley CA 94705 (510) 549-9319 ebroidept@sutterhealth.org
Sutter Gould Medical Foundation (SGMF) Clinics/Doctor’s Offices – Modesto 600 Coffee Rd. Modesto CA 95350 (209) 526-7146 SGMFROI@sutterhealth.org
Sutter Gould Medical Foundation (SGMF) Clinics/Doctor’s Offices – Stockton 2505 W. Hammer Lane Stockton CA 95209 (209) 473-9388 SGMFROI@sutterhealth.org
Sutter Lakeside Clinics/Doctor’s Offices, Lakeport 5196 Hill Road East Ste. 300 Lakeport CA 95453 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Lakeside Hospital, Lakeport 5176 Hill Road East Lakeport CA 95463 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Maternity & Surgery Center Santa Cruz, Santa Cruz 2900 Chanticleer Ave. Santa Cruz CA 95065 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Medical Center Sacramento (Sutter General/Memorial Hospital),
Sacramento
2825 Capitol Ave. Sacramento CA 95816 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Medical Foundation (SMF) Clinics/Doctor’s Offices, Davis/West
Sacramento/Winters/Woodland
1014 N. Market Blvd #20 Sacramento CA 95834 (855) 421-9633 SMFROIDept@sutterhealth.org
Sutter Medical Foundation (SMF) Clinics/Doctor’s Offices, Citrus Heights/Elk
Grove/Folsom/Rancho Cordova/Sacramento
1014 N. Market Blvd #20 Sacramento CA 95834 (855) 421-9633 SMFROIDept@sutterhealth.org
Sutter North Medical Foundation (SNMF) Clinics/Doctor’s Offices, Yuba City 1014 N. Market Blvd #20 Sacramento CA 95834 (855) 421-9633 SMFROIDept@sutterhealth.org
Sutter Pacific Medical Foundation (SPMF) Clinics/Doctor’s Offices,
Healdsburg/Novato/Petaluma/Rohnert Park/San Francisco/Santa Rosa
3883 Airway Dr. Ste. 320 Santa Rosa CA 95403 (707) 573-5407 spmfhimsr@sutterhealth.org
Sutter Roseville Medical Center, Roseville One Medical Plaza Roseville CA 95661 (916) 736-5499
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Santa Rosa Infusion Center, Santa Rosa 30 Mark West Springs Rd. Santa Rosa CA 95404 (707) 541-9107
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Santa Rosa Bariatric Clinic, Santa Rosa 4729A Hoen Ave Santa Rosa CA 95405 (707) 541-9107
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Santa Rosa Regional Hospital, Santa Rosa 30 Mark West Springs Rd. Santa Rosa CA 95404 (707) 541-9107
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Solano Medical Center, Vallejo 300 Hospital Dr. Vallejo CA 94589 (707) 554-5110
S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Solano Medical Foundation (SSMF) Clinics/Doctor’s Offices,
Dixon/Fairfield/Vacaville/Vallejo
1014 N. Market Blvd #20 Sacramento CA 95834 (855) 421-9633 SMFROIDept@sutterhealth.org
Sutter Tracy Community Hospital, Tracy 1420 N. Tracy Blvd. Tracy CA 95376 (916) 736-5499 S3ROIDept@sutterhealth.org
Sutter Walk-In Care Clinics – Bay Area,
Aptos/Concord/Dublin/Milpitas/Mountain View/Novato/Oakland/Petaluma/San
Francisco/San Jose/San Ramon/Santa Clara/Santa Rosa/Walnut Creek
Various Various CA -- -- PAMFROIDept@sutterhealth.org
Sutter Walk-Care Clinics – Valley Area,
Citrus Heights/Davis/El Dorado Hills/Elk Grove/Folsom/Rancho
Cordova/Roseville/Sacramento/West Sacramento
Various Various CA -- -- SMFROIDept@sutterhealth.org
Transplant Outreach Clinics, Multiple Locations 3883 Airway Dr. Ste. 320 Santa Rosa CA 95403 (707) 573-5407 spmfhimsr@sutterhealth.org
Revised 9/8/2020
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Form 2020: Cmo completar el formulario autorizacin de (Sutter Health )

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