FM-1076-S REV 12/4/08 Page 2 of 4
Evaluación de seguridad/Nivel de violencia
(Fuente: Adaptado por los Servicios de la Corte de Familia, 2007,
de Danger Assessment Scale, 2001 por Jackie Campbell.)
Sí No N/C
1. ¿Su compañero/a ha sido violento/a con un/una compañero/a previo/a? (Si
usted fue su primera relación, marque N/C.)
2. ¿Ha aumentado la severidad o frecuencia de la violencia física durante el
último año antes de que decidiera dejarlo/a?
3. ¿Ha utilizado alguna vez un arma en su contra, o lo/la ha amenazado con
usar un arma?
4. ¿Ha tratado alguna vez de ahogarlo/a (estrangularlo/a o cortarle el aire
con las manos o un objeto alrededor del cuello)?
5. ¿Tiene acceso o es dueño/a de un arma de fuego?
6. ¿Lo/La ha forzado a tener relaciones sexuales cuando no quería?
7. ¿Usa drogas? Por drogas se entiende anfetaminas, ‘uppers’, ‘speed’,
polvo de ángel, cocaína, ‘crack’, drogas callejeras o una mezcla de éstas.
8. ¿Ha amenazado con matarlo/a a usted o a sus hijos, y/o cree que es
capaz de matarlo/a a usted o a sus hijos?
9. ¿Se intoxica/emborracha todos los días o casi todos los días? (Frecuencia
con que toma) o ¿Se intoxica cada vez que bebe? (Cantidad que toma)
10. ¿Controlaba la mayor parte de sus actividades diarias? Por ejemplo: lo/la
aislaba, le decía con quién se podía hacer amigo/a, a quién podía ver,
cuánto dinero podía gastar, si podía trabajar, cuándo podía salir con el
carro, etc.
11. ¿La ha golpeado alguna vez cuando estaba embarazada? (Si nunca
estuvo embarazada, marque N/C)
12. ¿Es violento/a y constantemente celoso/a de usted? (Por ejemplo, ¿le dice
“si no puedo tenerte, nadie podrá”?)
13. ¿Ha USTED amenazado con o tratado alguna vez de cometer suicidio?
14. ¿Ha SU COMPAÑERO/A amenazado con o tratado alguna vez de
cometer suicidio?
15. ¿Amenaza con hacer daño a sus hijos?
16. ¿Tiene un hijo que no es hijo de su compañero/a?
17. ¿Su compañero/a está desempleado/a?
18. ¿Lo/La ha dejado durante el año que pasó? (Si nunca vivió con él/ella,
marque N/C)
19. ¿Está en el proceso de divorciarlo/a? (Si nunca estuvo casado/a con él,
marque N/C)
20. ¿Tiene otro/a compañero/a íntimo/a en la actualidad?
21. ¿Su compañero/a lo/la espía, le deja notas amenazantes, destruye sus
bienes o lo/la llama cuando usted no quiere?
22. ¿Ha violado el otro padre alguna vez una orden de protección, o ha sido
arrestado/a por cargos relacionados con la violencia del hogar, agresión,
alcohol o drogas ilícitas? En caso afirmativo, explique brevemente.
23. ¿Tiene miedo del otro padre en la actualidad por cualquier causa, o está
preocupado/a por posible violencia futura en el hogar? En caso afirmativo,
explique:
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