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Form 2: HA Hauptantrag Antrag auf Leistungen zur

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Jobcenter-HA.04.2022
Seite 1 von 6
Eingangsstempel
HA
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Tag der Antragstellung
Kundennummer
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
Dienststelle Team
Antragstellerin/Antragsteller hat sich
ausgewiesen durch
Personalausweis
Reisepass
sonstiges Ausweispapier (zum
Beispiel elektronischer
Aufenthaltstitel):
Gültig bis
AZR-Nummer
Personenkennnummer (bei
rumänischen und bulgarischen
Staatsangehörigen)
Daten in STEP geprüft am
Antrag vollständig am
Statistische Erfassung am
Handzeichen, Datum
Kassenvermerke
Festgestellt, Handzeichen, Datum
Angeordnet, Handzeichen, Datum
2
Hauptantrag
Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grundsätzlich
keine Originalbelege, sondern
Kopien ein.
Hier finden Sie ein Video, das Ihnen beim
Ausfüllen hilft. Unter
erhalten Sie Informationen zu unseren
digitalen Angeboten, das Merkblatt SGB II
und Formulare.
Weitere Informationen finden Sie
zu der jeweiligen Nummer in den
Ausfüllhinweisen.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie ergänzend
im Internet unter
.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede
Vorname
Familienname
Geburtsname (sofern abweichend)
Geburtsdatum
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
► Bitte tragen Sie hier das Datum Ihrer Einreise nach Deutschland ein, sofern Sie keine deutsche
Staatsangehörigkeit haben.
Einreisedatum
Rentenversicherungsnummer
Rentenversicherungsnummer ist noch
nicht vorhanden und wurde beantragt.
Straße, Hausnummer
gegebenenfalls wohnhaft bei
Postleitzahl
Wohnort
► Die Angaben zur Telefonnummer und zur E-Mail-Adresse sind freiwillig.
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
2. Antragstellung
ab sofort
ab einem späteren Zeitpunkt:
3. Mein Familienstand und meine Wohnsituation
3.1 Mein Familienstand
ledig
verheiratet verwitwet
eingetragene Lebenspartnerschaft
dauernd getrennt lebend seit:
geschieden seit:
aufgehobene Lebenspartnerschaft seit:
www.jobcenter.digital
www.arbeitsagentur.de/datenerhebung
1
2
3
Jobcenter-HA.04.2022
*S2*
Seite 2 von 6
3.2 Meine Wohnsituation
► Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, welche Personen zur Bedarfsgemeinschaft, Haushaltsgemeinschaft oder Verantwortungs- und
Einstehensgemeinschaft gehören.
Ich wohne allein
► Leben Sie allein, sind unter 3.2 keine weiteren Angaben erforderlich. Bitte weiter bei Abschnitt 3.3.
Ich wohne zusammen mit:
► Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft übernommen haben. Dies gilt
nicht, wenn über 15-jährige Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegenüber dem Jobcenter erklären, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen
wollen, zum Beispiel durch eine eigene Antragstellung (§ 38 SGB II). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben erforderlich.
► Hier sind Mehrfachnennungen möglich.
meiner Ehegattin/meinem Ehegatten
aus.► Bitte füllen Sie die
meiner eingetragenen Lebenspartnerin/meinem eingetragenen Lebenspartner
► Bitte füllen Sie die aus.
meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft (“eheähnliche Gemeinschaft“)
► Bitte füllen Sie die
aus.
unverheirateten Kind(ern) zwischen 15 Jahren und 24 Jahren
► Bitte füllen Sie für jedes Kind eine eigene
aus.
unverheirateten Kind(ern) unter 15 Jahren
► Bitte füllen Sie für jedes Kind eine eigene
aus.
meinen Eltern beziehungsweise einem Elternteil
►
Sind Sie als Antragstellerin/als Antragsteller unter 25 Jahre alt, füllen Sie bitte für Ihre Eltern jeweils eine
aus. Sind Sie 25 Jahre
oder älter, füllen Sie bitte für Ihre Eltern jeweils eine aus.
sonstigen Verwandten oder Verschwägerten (zum Beispiel Großeltern, Geschwister über 25 Jahre, verheiratete
Kinder, Tanten oder Onkel)
► Bitte füllen Sie für jeden Verwandten/Verschwägerten die aus.
sonstigen Personen (zum Beispiel andere Personen in einer Wohngemeinschaft)
►
Gegebenenfalls ist eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft zu prüfen. Ihr Jobcenter wird Ihnen mitteilen, ob
Sie eine
ausfüllen müssen.
3.3 Kosten für Unterkunft und Heizung
Ich wohne zur Miete seit
.
Höhe der tatsächlichen monatlichen Kosten für die Unterkunft
Grundmiete (ohne Nebenkosten) Nebenkosten (ohne Heizkosten)
Heizkosten sonstige Wohnkosten
► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (Mietvertrag) mit Angabe der jeweiligen Fälligkeit vor.
► Sollten Sie eine Direktzahlung der Miete an die Vermieterin/den Vermieter wünschen, geben Sie bitte die entsprechenden Zahlungsdaten an.
Ich wohne im Eigentum.
Höhe der tatsächlichen monatlichen Kosten für das Eigentum
Schuldzinsen ohne Tilgungsraten
Nebenkosten (ohne Heizkosten) zum Beispiel
Grundsteuer, Wasser
Heizkosten und -art (zum Beispiel Strom, Gas) sonstige Wohnkosten
► Bitte legen Sie aktuelle Nachweise mit Angabe der jeweiligen Fälligkeit vor.
4
5
6
7
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage WEP
Anlage KI
Anlage HG
Anlage HG
Anlage VE
30
31
Jobcenter-HA.04.2022
*S3*
Seite 3 von 6
4. Persönliche Angaben der Antragstellerin oder des Antragstellers
Ich habe für den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt
oder von diesem bezogen.
Ja Nein
Name des anderen Jobcenters
► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor.
Ich fühle mich gesundheitlich in der Lage, regelmäßig eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden
täglich auszuüben.
Ja Nein
Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz.
Ja Nein
► Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (zum Beispiel Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung,
Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge (BAMF)) vor.
Ich bin Schülerin/Schüler, Studentin/Student oder Auszubildende/Auszubildender.
Ja Nein
Dauer der Schulausbildung von - bis
►
Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (zum Beispiel
Schulbescheinigung) vor.
Dauer des Studiums von - bis
► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (zum Beispiel
Immatrikulationsbescheinigung) vor.
Dauer der Ausbildung von - bis
►
Falls ja, legen Sie bitte den Ausbildungsvertrag vor.
Während der Ausbildung bin ich in einem Wohnheim, Internat, einer besonderen Einrichtung für Menschen mit
Behinderung oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung oder anderweitig mit Kostenerstattung für Unterkunft
und Verpflegung untergebracht.
► Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise vor.
Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung (zum Beispiel Krankenhaus,
Altenheim, Justizvollzugsanstalt).
Ja Nein
Dauer der Unterbringung von - bis Art der stationären Einrichtung
► Falls ja, legen Sie bitte eine gültige Bescheinigung über den Aufenthalt und die Dauer vor.
5. Prüfung eines Mehrbedarfs
► Die Angaben sind freiwillig und nur erforderlich, wenn Sie einen Mehrbedarf beantragen möchten.
Ich bin alleinerziehend.
Ich bin schwanger.
► Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht.
Ich habe einen Mehrbedarf für die dezentrale Warmwassererzeugung (zum Beispiel Durchlauferhitzer/Boiler).
Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich habe eine Behinderung und erhalte
•
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 49 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder
•
sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder
•
Eingliederungshilfen nach § 112 SGB IX.
► Bitte legen Sie einen aktuellen Bescheid vor.
Ich bin nicht erwerbsfähig und Inhaberin/Inhaber eines Ausweises nach § 152 Absatz 5 SGB IX mit dem
Merkzeichen G oder aG.
► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis (zum Beispiel Schwerbehindertenausweis) vor.
Ich habe einen unabweisbaren besonderen Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise
abdecken kann (zum Beispiel Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern).
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin Schülerin/Schüler und habe Kosten für Schulbücher/Arbeitshefte.
► Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
9
8
10
10
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Anlage MEB
14
15
9
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Anlage BB
17
17a
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*S4*
Seite 4 von 6
6. Einkommen und Vermögen
► Zur Prüfung Ihrer Einkommensverhältnisse füllen Sie bitte die aus. Bei Ausübung einer selbständigenTätigkeit füllen Sie bitte
zusätzlich die aus.
► Bei einer Antragstellung ist grundsätzlich die Vorlage von Kontoauszügen erforderlich. Bitte legen Sie daher Kontoauszüge der letzten drei
Monaten vor.
Meine Bedarfsgemeinschaft verfügt über erhebliches Vermögen
Ja Nein
► Erheblich ist kurzfristig für den Lebensunterhalt verwertbares Vermögen der Antragstellerin/des Antragstellers über 60.000 Euro sowie über
30.000 Euro für jede weitere Person in der Bedarfsgemeinschaft. Beispiele: Barmittel, Sparguthaben, Tagesgelder, Wertpapiersparpläne und
-depots. Nicht in die Erheblichkeitsprüfung einzubeziehen sind Vermögensgegenstände, die nicht frei verfügbar sind. Dazu gehören insbesondere
selbstgenutzte Wohnimmobilien und typische Altersvorsorgeprodukte wie Kapitallebens- oder -rentenversicherungen.
Sollte bei Ihnen erhebliches Vermögen vorliegen, füllen Sie bitte die
aus.
► Wenn Sie erhebliches Vermögen haben und derzeit eine selbständige Tätigkeit ausüben oder in Ihrem Berufsleben bereits ausgeübt haben, sind
noch folgende Angaben erforderlich:
Die Anzahl an Jahren, in denen ich insgesamt eine selbständige Tätigkeit ausgeübt habe, beträgt:
7. Meine Lebenssituation
7.1 Vorrangige Leistungen
► Die nachfolgenden Angaben dienen der Prüfung, ob ein Anspruch auf andere Leistungen oder gegenüber Dritten bestehen könnte.
► Hier sind Mehrfachnennungen möglich. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
In den letzten 5 Jahren
war ich beschäftigt.
von - bis Arbeitgeber
sozialversicherungspflichtig
Minijob
von - bis Arbeitgeber
sozialversicherungspflichtig
Minijob
war ich selbständig tätig.
von - bis
Art der Tätigkeit
habe ich einen Wehrdienst oder freiwilligen Dienst geleistet (zum Beispiel Freiwilliges Soziales Jahr,
Bundesfreiwilligendienst).
habe ich Angehörige gepflegt (Pflege nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch).
habe ich Entgeltersatzleistungen erhalten (zum Beispiel Krankengeld, Arbeitslosengeld, Mutterschaftsgeld,
Übergangsgeld, Elterngeld).
von - bis
Leistung
von - bis Leistung
trifft keiner dieser Punkte auf mich zu. Ich habe meinen Lebensunterhalt wie folgt bestritten (zum Beispiel finanzielle
Unterstützung durch Verwandte/Bekannte, Ersparnisse, Erbschaft):
7.2 Ansprüche gegenüber Dritten
Ich habe schon andere Leistungen beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen. Dazu zählen
beispielsweise Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG), Berufsausbildungsbeihilfe (BAB),
Wohngeld, Arbeitslosengeld, Renten (Alters-, Hinterbliebenen- und Grundrenten), Krankengeld, Kindergeld und
Kinderzuschlag.
Leistungsart Antragsdatum
Sozialleistungsträger/Familienkasse
► Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor.
18
19
Anlage EK
Anlage EKS
42
Anlage VM
20
21
22
23
Jobcenter-HA.04.2022
*S5*
Seite 5 von 6
Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohn- oder Gehaltszahlungen
(zum Beispiel bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (zum
Beispiel bei noch ausstehenden Abfindungen).
Arbeitgeber Anschrift
Grund
►
Bitte legen Sie einen geeigneten Nachweis vor (zum Beispiel Schriftwechsel mit Ihrer Rechtsanwältin/Ihrem Rechtsanwalt
oder dem Gericht).
Ich lebe getrennt von meiner Ehegattin/meinem Ehegatten oder meiner eingetragenen Lebenspartnerin/meinem
eingetragenen Lebenspartner.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin geschieden oder meine eingetragene Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin schwanger oder betreue ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich bin
•
unter 18 Jahre alt oder
•
zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache eine Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen
und mindestens ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich habe einen gesundheitlichen Schaden durch einen Dritten erlitten (zum Beispiel Arbeits-, Verkehrs-, Spiel-, oder
Sportunfall, ärztlicher Behandlungsfehler oder tätliche Auseinandersetzung). Ich muss deshalb Leistungen beim
Jobcenter beantragen.
► Bitte füllen Sie die aus.
Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (zum Beispiel aus vertraglichen Zahlungsansprüchen oder
Schadenersatzforderungen).
Bezeichnung des Anspruchs
► Bitte weisen Sie den Anspruch durch aktuelle Unterlagen nach.
Ja Nein
Für mich wurde eine Verpflichtungserklärung gegenüber der Ausländerbehörde oder der
Auslandsvertretung abgegeben.
► Bitte legen Sie die Verpflichtungserklärung oder geeignete Unterlagen vor.
8. Kranken- und Pflegeversicherung
8.1 Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung
Ich bin oder war zuletzt in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung pflicht- oder familienversichert.
Name der Krankenkasse
Krankenversichertennummer (falls bekannt)
Mit Beginn des Anspruchs auf Arbeitslosengeld II möchte ich versichert werden bei:
der bisherigen Krankenkasse
►
Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkasse über Ihre Versicherung vor.
Ersatzweise können Sie auch Ihre gültige elektronische Gesundheitskarte vorlegen, diese wird nicht zur Akte genommen.
einer anderen Krankenkasse
Name der Krankenkasse Krankenversichertennummer (falls bekannt)
► Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung oder einen anderweitigen aktuellen Nachweis der Krankenkasse über Ihre Krankenkassenwahl vor,
wenn Sie die Krankenkasse wechseln.
Anlage UH1
Anlage UH1
Anlage UH2
Anlage UH4
Anlage UF
24
25
26
25
Jobcenter-HA.04.2022
*S6*
Seite 6 von 6
8.2 Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Kranken- und Pflegeversicherung
► Bitte füllen Sie die
, Abschnitt 3 aus.
Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich versichert.
► Bitte füllen Sie die
, Abschnitt 4 aus.
Ich bin nicht versichert.
9. Bildung und Teilhabe
Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren einen Anspruch auf Leistungen für Bildung und Teilhabe haben können. Weitere
Informationen erhalten Sie bei Ihrem Jobcenter oder dem zuständigen kommunalen Träger.
10. Meine Bankverbindung
► Leistungen nach dem SGB II werden in der Regel auf ein Konto überwiesen.
Kontoinhaberin/Kontoinhaber
IBAN
► Die IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem Kontoauszug.
11. Meine eServices
Ich möchte das Online-Angebot auf nutzen und mir ein passwortgeschütztes Benutzerkonto zur
Erledigung wichtiger Anliegen (zum Beispiel Mitteilung von Änderungen) einrichten lassen.
Meine Mitwirkungspflichten
Personen, die Leistungen nach dem SGB II beantragen oder erhalten, sind mitwirkungspflichtig.
Das bedeutet, alle Angaben im Antrag und in den hierzu eingereichten Anlagen müssen richtig und vollständig sein. Änderungen, die nach der
Antragstellung eintreten und sich auf die Leistungen auswirken können (zum Beispiel Arbeitsaufnahme, Umzug), sind dem zuständigen Jobcenter
unverzüglich mitzuteilen. Die Mitwirkungspflichten sind von allen Mitgliedern einer Bedarfsgemeinschaft zu beachten.
Bei Verstoß gegen diese Mitwirkungspflichten werden in aller Regel von allen leistungsberechtigten Personen einer Bedarfsgemeinschaft zu viel
gezahlte Leistungen zurückgefordert. Sofern zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft noch weitere Personen gehören, sollten Sie als Vertreterin/Vertreter
beim Ausfüllen des Antrags alle Mitglieder einbeziehen und die wesentlichen sowie die sie betreffenden Angaben mit ihnen abstimmen. Stellen Sie
zudem bitte sicher, dass alle Mitglieder alle notwendigen Informationen (zum Beispiel Bescheide) erhalten.
Ein Verstoß gegen die Mitwirkungspflichten kann zusätzlich zu einem Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren gegen die Person führen, die die oben
genannten Pflichten missachtet hat. Das Jobcenter holt im Wege eines automatisierten Datenabgleichs bei verschiedenen Stellen Auskünfte über
Einkommen und Vermögen ein (zum Beispiel Arbeitsentgelte, Kapitalerträge, Renten). Verschwiegene Einkommen und Vermögen werden daher
regelmäßig nachträglich bekannt.
Ich habe das “Merkblatt SGB II – Arbeitslosengeld II/Sozialgeld (Grundsicherung für Arbeitsuchende)“ und die
Ausfüllhinweise erhalten und kenne deren Inhalt. Künftige Änderungen (insbesondere der Familien-, Einkommens- und
Vermögensverhältnisse sowie des Umfangs der Erwerbsfähigkeit) werde ich unaufgefordert und unverzüglich mitteilen.
Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht/Amtsgericht bestellt.
► Bitte legen Sie einen Nachweis über die Betreuung vor (Bestallungsurkunde oder Ausweis der Betreuerin/des Betreuers).
Ort/Datum
Unterschrift Betreuerin/Betreuer
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
Ort/Datum
Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters
minderjähriger Antragstellerinnen/Antragsteller
Bearbeitungsvermerke (Nur vom Jobcenter auszufüllen)
In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen:
Handzeichen, Datum: Unterschrift der Kundin/des Kunden
Sonstige Anmerkungen des Jobcenters:
Anlage SV
Anlage SV
27
28
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