Fillable Form 2: Einkommensbescheinigung

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Form 2: Einkommensbescheinigung

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Einkommensbescheinigung - 04.2020 Seite 1 von 2
Einkommensbescheinigung
- Nachweis über die Höhe des Arbeitsentgelts -
2
Kundennummer: Nummer der Bedarfsgemeinschaft:
Vom Arbeitgeber auszufüllen
Der Arbeitgeber ist auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder des Jobcenters zur Aus-
stellung dieser Bescheinigung gemäß §§ 57, 58 und 60 Abs. 3 Zweites Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
verpflichtet.
1. Angaben zu den persönlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers
Vorname Familienname Geburtsdatum
Straße
Hausnummer
Anschriftenzusatz
Postleitzahl Wohnort
2. Zeitraum der Bescheinigung
Abrechnungsmonat
20
3. Angaben zum laufenden Arbeitsentgelt (ohne Einmalzahlungen und Nachzahlungen)
3a Bruttoarbeitsentgelt (ohne Einmalzahlungen und Nachzahlungen)
Hinweis: Bitte beachten Sie hierzu die Ausfüllhinweise zu 3. Angaben zum laufenden Arbeitsentgelt.
Euro
3b darunter vermögenswirksame Leistungen
Euro
3c
Sozialversicherungspflicht liegt vor
Ja Nein
Wenn ja, sozialversicherungspflichtiges Entgelt (SV-Brutto; Gleitzonenregelung beachten)
Euro
3d Abzüge (Steuern, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung Winterbeschäftigungsumlage u. ä.)
Hinweis: Beiträge für freiwillige Versicherungen sind von der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer gesondert nachzuweisen.
Euro
3e Maßgebliche Lohnsteuerklasse Kinderfreibetrag
3f Bei freiwillig oder privat Versicherten, Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur Sozialversicherung
Euro
3g Nettoarbeitsentgelt (ohne Beitragszuschuss bei freiwilliger Versicherung)
Euro
3h
Im laufenden Arbeitsentgelt ist ein Vorschuss enthalten
Ja Nein
Wenn ja, der Vorschuss wurde ausgezahlt am
in Höhe von
Euro
3i
Höhe des Brutto-Stundenlohnes
Euro
4. Weitere laufende Leistungen
Weitere laufende Leistungen (die nicht im Brutto- und Nettoarbeitsentgelt ent-
halten sind: z. B. Fahrkostenerstattung, Saison-Kurzarbeitergeld, Kurzarbei-
tergeld, Zuschüsse zum Krankengeld, vom Arbeitgeber gezahltes Kindergeld)
Art Euro
Seite 2 von 2 Einkommensbescheinigung - 04.2020
5. Einmalzahlungen und Nachzahlungen
Im oben bescheinigten Zeitraum sind Einmalzahlungen (z. B. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld,
zusätzliches Urlaubsgeld) und/oder Nachzahlungen (z. B. durch rückwirkende Tariferhöhungen,
nachträgliche Berechnungen von Zuschlägen) angefallen oder diese fallen in den kommenden
12 Monaten an.
Ja
Nein
Art der Zahlung Fälligkeit
Bruttobetrag
(sofern bereits abgerechnet)
Nettobetrag
(sofern bereits abgerechnet)
Euro Euro
Euro Euro
Euro Euro
6. Weitere Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
6a Die Auszahlung ist/war jeweils fällig am
des laufenden Monats
des Folgemonats
6b Das Einkommen ist monatlich gleich hoch
Ja
Nein
6c Die Beschäftigung wird ausgeübt seit
;
ggf. bis
6d Die tatsächliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt
Stunden
6e Branche
6f Tarifvertrag
6g Tarifzugehörigkeit
Ja
Nein
6h
Gewährung von freier Verpflegung
Ja
Nein
Wenn ja, geben Sie bitte die Mahlzeiten an
Frühstück Mittagessen
Abendessen
7. Feld für ergänzende Hinweise
8. Für Rückfragen und Schriftwechsel
Name des Arbeitgebers
Anschrift des Arbeitgebers
Ansprechpartner/in
Telefonnummer
Geschäftszeichen
Betriebsnummer des Arbeitgebers
Wichtig: Es ist die Betriebsnummer einzutragen, unter der die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer nach § 28a SGB IV bei der Einzugsstelle gemeldet worden ist.
Datum/Unterschrift des Arbeitgebers oder seiner/seines Beauftragten
Name und Anschrift (Firmenstempel)
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