Fillable Form 1: Medicare Savings Programs (Arizona Health Care Cost Containment System)

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Form 1: Medicare Savings Programs (Arizona Health Care Cost Containment System)

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1
Solicitud de Asistencia Médica AHCCCS y Programa de Ahorro de
Medicare Savings Programs
Usted puede solicitar en línea usando Health-e-Arizona Plus en
www.healthearizonaplus.gov.
QUEDESE CON PÁGINAS A, B, C, D, E, F, y G PARA SUS ARCHIVOS
Si usted tiene más de 65 años, está ciego o discapacitado o si tiene derecho a Medicare, use esta solicitud
para solicitar los programas de Assistencia Médica AHCCCS y Programas de Ahorro de Medicare o los
dos. O, usted puede solicitar en línea en www.healthearizonaplus.gov.
¿Cómo puedo calificar para recibir Asistencia Médica AHCCCS?
• Sus ingresos mensuales no pueden exceder $1,133 para una persona o $1,526 para una pareja
(después de la deducción estándar de $20 y otras deducciones permitidas si usted tiene ingresos
ganados o hijos dependientes o las dos cosas).
• Usted debe ser residente del estado de Arizona y ciudadano estadounidense o extranjero que cumple
con los requisitos de Medicaid.
• Debe solicitar las prestaciones de pensión, discapacidad o jubilación si potencialmente están a su
disposición.
• Si usted tiene menos de 65 años y no recibe ingresos por discapacidad del Seguro Social, entonces la
determinación de discapacidad formará parte del trámite de su solicitud.
¿Cómo puedo calificar para los programas de la División de Costos de Medicare?
Si usted está recibiendo o si tiene derecho a Parte A de Medicare, use esta solicitud para solicitar ayuda
con su(s) pago(s) de Medicare, pagos complementarios y deducibles. Hay tres programas de la
Programas de Ahorro de Medicare. Cada uno tiene diferentes límites de ingresos y diferentes
prestaciones.
Programa
División de
Costos de
Medicare
Beneficiario Calificado
de Medicare (QMB)
Beneficiario Especificado
de Bajos Ingresos (SLMB)
Persona Calificado – 1
(QI-1)
Requisitos
generales de
elegibilidad:
• Usted debe ser residente del estado de Arizona.
• Usted debe ser ciudadano estadounidense o extranjero que cumple con los
requisitos de Medicaid.
· Usted debe solicitar las prestaciones de pensión, discapacidad o jubilación si
potencialmente están a su disposición.
Límites de
ingresos
mensuales
(después de las
deducciones
permitidas):
Persona
Pareja
Persona
Pareja
Persona
$0 - $1,133 $0 - $1,526
$1,133.01-
$1,359
$1,526.01-
$1,831
$1,359.01-
$1,529
$1,831.01-
$2,060
Requisitos
específicos:
Recibe o tiene derecho a
Medicare Parte A
Recibe
Medicare Parte A
Recibe
Medicare Parte A
¿Qué es la
prestación?:
• Paga su prima de
Medicare Parte B
• Paga su prima de Medicare
Parte A (si no es gratuita)
• Paga su coseguro de
Medicare
• Paga sus deducibles de
Medicare.*
• Paga su prima de
Medicare Parte B
• Paga su prima de
Medicare Parte B
*Si usted está inscrito con una HMO de Medicare, sus pagos compartidos también serán pagados. Si
elige cobertura adicional de alguna HMO de Medicare, usted será responsable de las primas y los
costos adicionales.
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página A
¿Qué servicios cubre la Ayuda Médica de AHCCCS?
• Medicamentos recetados*
• Recursos médicos
• Transporte médico necesario
• Consultas con doctores
• Quimioterapia
• Servicios de rehabilitación
• Servicios de hospitales
• Atenciones de salud mental
• Servicios de laboratorios y radiología
• Diálisis
• Inmunizaciones (vacunas)
• Servicios de rehabilitación
• 90 días de servicios de
atenciones de enfermería
• Atenciones médicas de
emergencia
• Atenciones de especialistas
necesarias médicamente
* La cobertura de recetas de AHCCCS se limita a personas que tienen Medicare.
¿Qué cuesta la Ayuda Médica de AHCCCS?
Primas
La mayor parte de las personas no pagan primas mensuales para la Ayuda Médica de AHCCCS.
Algunas personas cuyos ingresos mensuales son tan elevados que no reúnen los requisitos para la
Ayuda Médica de AHCCCS sin primas mensuales pudieran obtenerla al pagar una prima mensual. Si
tuviera que pagar una prima, las primas mensuales serían:
• $10 - $70 para KidsCare
• $10 - $35 por persona para personas empleadas con discapacidades
Indígenas estadounidenses y alasqueños: De conformidad con las leyes federales, los indígenas
estadounidenses inscritos con una tribu reconocida por el gobierno federal, hijos y nietos de tales
indígenas inscritos en tribus reconocidas por el gobierno federal, y ciertos indígenas alasqueños no
tienen que pagar primas. A fin de conseguir Ayuda Médica de AHCCCS sin que le cueste, deberá
comprobar su inscripción con una tribu.
Copagos
Un copago es la cantidad que se le paga a un proveedor de atenciones médicas cuando recibe un
servicio médico. Su copago dependerá de en qué programa AHCCCS se inscriba y los servicios que
necesite. Para algunos programas de AHCCCS, su proveedor(a) podrá denegarle los servicios si no
se efectuara el copago. Los copagos por los servicios serán:
• de $2.30 a $10.00 por medicamentos recetados
• de $0 a $30.00 por usar una sala de emergencias al no haber emergencia
• de $2.30 a $3.00 por terapias físicas, ocupacionales o del habla
• de $3.40 a $5.00 por visitas ambulatorias para servicios de evaluación y control de condiciones,
incluso consultas médicas
Acuérdese de dar a conocer cualquier cambio en ingresos porque esto pudiera cambiar su cantidad
de copago.
A las personas siguientes jamás se les pedirá que paguen copagos:
• Menores de 19 años de edad
• Personas de hasta 20 años de edad que reúnan los requisitos para recibir servicios del programa
de Servicios de Rehabilitación de Menores.
• Personas que reciban servicios en hogares de hospicio.
• Personas que el Departamento de Servicios de Salud de Arizona determine que tienen males
mentales graves.
• Indígenas estadounidenses que sean miembros activos o anteriores del Servicio de Salud
Indígena, programas de salud tribal que operen de conformidad con la Ley Pública 93-638 o
programas de salud urbana para indígenas.
• Personas que sean miembros que reciban atenciones por condiciones agudas y que residan en
sanatorios o instalaciones residenciales, tales como hogares con ayuda para vivir y sólo cuando la
condición médica de tal paciente de atenciones médicas agudas exigiría que de lo contrario se le
internara en un hospital. La exención de copagos para miembros con atenciones por condiciones
agudas se limita a 90 días por año de contrato.
Información de copagos continua en la pagina siguiente
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página B
Además, nunca se cobrarán copagos por los servicios siguientes:
• Internarse en un hospital
• Servicios de emergencia
• Servicios y efectos de planificación familiar
• Pagos por servicios prestados
• Atenciones médicas de embarazo, incluso tratamiento de cese de tabaco para mujeres
embarazadas
¿Cómo trabaja el Seguro de Salud de AHCCCS?
Si usted recibe aprobación para Seguro de Salud de AHCCCS, usted recibirá sus cuidados de salud de un
Plan de AHCCCS Cuidado Completo (ACC) a menos que:
• Usted sea Indígena Americano y escoja American Indian Health Plan como su plan de salud
• Usted esté sólo pidiendo ayuda con sus costos de Medicare. Si usted recibe aprobación para uno de los
programas de Costos Compartidos de Medicare (Medicare Cost Sharing), AHCCCS puede pagar por
sus cuotas de Medicare y seguro complementario y deducibles de Medicare, o
• AHCCCS sólo puede pagar por sus servicios de emergencia debido a su situación con la Oficina del
Servicio de Ciudadanía e Inmigración. Si usted recibe aprobación sólo para servicios de emergencia,
usted puede recibir servicios médicos de cualquier proveedor (doctor, hospital, etc.) que tenga un
acuerdo para cobrarle a AHCCCS por servicios de emergencia cubiertos.
¿Cómo funciona un Plan de Salud?
• El plan de salud trabaja con los proveedores de cuidados de salud (doctores, hospitales, farmacias, etc.)
para suministrar todos los servicios que están cubiertos por AHCCCS.
• El plan de salud le enviará un manual para miembros en cuanto usted esté inscrito/a.
• Usted puede llamar al plan de salud si tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios o servicios o si
necesita acomodo especial debido a una discapacidad o los servicios de un intérprete. Puede
encontrar el número de teléfono para servicios a miembros o clientes en su Tarjeta de Identificación de
AHCCCS y en su Manual para Miembros.
Su Doctor Principal y Especialistas
• Usted debe seleccionar su doctor principal o si no se le asignará uno.
• Una vez inscrito/a, usted recibirá una lista de doctores principales en su área de su plan de salud.
• Su doctor principal:
o Se encargará de sus cuidados de salud.
o Será la primera persona a la que usted vaya para recibir cuidados médicos que no sean de
emergencia.
o Será responsable de autorizarle sus servicios médicos que no son de emergencia.
o Lo/la enviará a ver a un especialista cuando esto sea necesario.
• Usted tiene el derecho de cambiar su doctor principal en cualquier momento llamando a los servicios
para miembros o clientes de su Plan de Salud.
¿Cómo puedo obtener Servicios de Salud Mental?
• Usted puede hacerlo por medio de su doctor principal, o
• Llame al teléfono para salud mental que aparece en su Tarjeta de Identificación de AHCCCS.
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página C
Su Tarjeta de Identificación de AHCCCS
• Su Tarjeta de Identificación de AHCCCS tiene su número de Identificación de AHCCCS único.
• Presente la tarjeta cuando usted obtenga cuidados médicos (puede ser que usted necesite enseñar
también una identificación con foto).
• Doctores, hospitales y farmacéuticos usan su Tarjeta de Identificación de AHCCCS para obtener
verificación de sus derechos en forma más rápida.
• Lleve su Tarjeta de Identificación de AHCCCS con usted todo el tiempo.
• Guarde su Tarjeta de Identificación de AHCCCS en un lugar seguro.
• No deje que nadie más use su Tarjeta de Identificación de AHCCCS o será perjudicado.
¿Qué pasa si yo tengo Medicare u otro seguro de salud?
• Asegúrese de informarle a su plan de salud que usted tiene Medicare o cualquier otro seguro de salud.
• Si su doctor no tiene un contrato con un plan de AHCCCS Cuidado Completo (ACC), su doctor debe
llamar al ACC para coordinar los cuidados o usted puede ser responsable de cualquier pago
suplementario o deducibles de Medicare o de otro seguro de salud.
• Si usted está en un HMO, usted debe seleccionar un doctor que trabaje tanto para su HMO como para
su plan de AHCCCS Cuidado Completo (ACC).
• Si usted tiene Medicare, su cobertura de medicamentos recetados bajo AHCCCS está limitada. Si usted
tiene preguntas sobre medicamentos recetados, llame al 1-800-MEDICARE (633-4227), o a su plan de
AHCCCS Cuidado Completo (ACC).
¿Quién puede llenar la solicitud?
Usted puede llenar esta solicitud, o alguien de su elección que sepa o que pueda conseguir la información
necesaria para llenarla por usted y los miembros de su familia. Los términos “solicitante” y “usted” de este
formulario se refieren a la persona que solicitabeneficios de Asistencia Médica y / o Programa de Ahorros
de Medicare . Usted y su cónyuge pueden usar el mismo formulario para solicitarlo. Si usted tiene
protector o tutor legal, éste debe llenar el formulario por usted.
INSTRUCCIONES PARA LOS SOLICITANTES
Marque SÍ o NO en la solicitud donde le pregunta si solicita Assistencia Médica AHCCCS o ayuda para
pagar los costos de Medicare. Usted puede contestar SÍ a cualquiera de las preguntas o a las dos.
• Conteste todas las preguntas de las páginas 1 a 7.
• Si usted necesita más espacio, adjunte hojas adicionales para proporcionar todos los detalles pedidos.
• Lea la página E para una explicación de sus derechos y responsabilidades y sobre la provisión de su
número del seguro social.
• Firme la solicitud.
• Adjunte toda la verificación pedida cuando envíe la solicitud.
• Guarde páginas A, B, C, D, E, F, y G para su referencia. Envíe paginas 1 al 7 a la oficina de MA-SP:
AHCCCS Medical Assistance
Specialty Programs (MA-SP)
801 East Jefferson Street
Phoenix, AZ 85034
FAX: 602-258-4619
• Si usted solicita las Asistencia Médica AHCCCS, lea la página G y escoja algún plan de AHCCCS
Cuidado Completo (ACC).
• Si usted tiene alguna pregunta sobre estos programas, o necesita ayuda para llenar la solicitud, por
favor llame:
o Si usted está llamando desde los códigos de áreas (480, 602 ó 623) marque (602) 417-5010 y escoja
la opción 5.
o Si usted está llamando desde los códigos de áreas (520, 760 ó 928) marque el número gratis 1-800-
528-0142.
Después de recibir su solicitud, nos comunicaremos con usted para más información, o si su solicitud está
completa, para hacer una decisión sobre su elegibilidad. Le enviaremos un aviso explicándole la decisión.
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página D
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS SOLICITANTES/RECEPTORES
Usted tiene el DERECHO a:
1. Ser tratado/a justamente y equitativamente sin importar su raza, religión, origen nacional, sexo, edad,
discapacidad, o creencias políticas.
2. Solicitar Beneficios Médicos de AHCCCS y a que se le dé un aviso diciéndole si usted tiene derecho a
ellos o no.
3. Revisar los manuales de AHCCCS que indican las normas y las reglas del programa AHCCCS si usted
desea saber la razón por la que su solicitud es denegada.
4. Que toda la información que usted suministre relacionada con sus derechos se mantenga privada de
acuerdo a la ley estatal y federal.
5. Una audiencia justa si no está de acuerdo con una acción adversa tomada por la Administración de
AHCCCS. Una acción adversa significa que su solicitud para servicios de AHCCCS fue denegada, que
sus beneficios de AHCCCS terminaron o que sus servicios de AHCCCS fueron reducidos. Usted puede
también solicitar una audiencia si no se llega a una decisión sobre su solicitud en un período de 45 días
y si el atraso se debe a AHCCCS. Un Juez de Ley Administrativa estará a cargo de su audiencia y el
Director de AHCCCS emitirá una decisión. Usted tiene derecho a revisar los documentos de su caso
antes de la audiencia. Usted tiene derecho a representarse por sí mismo/a o a que otra persona lo/la
represente. Si usted desea solicitar una audiencia, su solicitud debe hacerse por escrito y enviarse por
correo o entregarse a Office of Administrative Legal Services, 801 East Jefferson, MD 6200, Phoenix,
Arizona 85034 ó enviarse por fax al 602-253-9115.
Usted tiene la RESPONSABILIDAD de:
1. Darle a AHCCCS la información necesaria para determinar correctamente sus derechos y autorizar a
AHCCCS a investigar y a comunicarse con cualquier fuente necesaria para confirmar la exactitud de la
información relacionada con sus derechos.
2. Tomar los pasos necesarios para obtener cualquier beneficio de anualidad, pensión, jubilación y
discapacidad al que usted pueda tener derecho, incluyendo, pero sin limitarse a beneficios del Seguro
Social, Jubilación del Ferrocarril, beneficios de Veteranos y compensación por desempleo.
3. Reportar pagos a o de su fideicomiso, si usted tiene alguno.
Si usted tiene derecho usted DEBE:
1. Notificarle a la oficina de AHCCCS/ALTCS tan pronto como le sea posible pero no después de 10 días por
teléfono, carta o en persona, siempre que haya algún cambio de sus ingresos, dirección, estado civil, cobertura
Médica, composición de su hogar, u otra circunstancia que pudiera afectar sus derechos.
2. Cooperar con el personal de Arizona o el Federal para completar una revisión de control de calidad de
sus derechos.
SUMINISTRO DE NÚMEROS DE SEGURO SOCIAL y DE SITUACIÓN DE INMIGRANTE
Usted debe suministrar o solicitar un número de Seguro Social (cuyas siglas en inglés son SSN) para cada
solicitante. Los innmigrantes que no pueden obtener un SSN legalmente no tienen requerido suministrar
uno. Este es un requisito de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) (SSA) de 1935 (Sección 1137)
según la enmienda por P.L. 98-369. Suministrar un número de Seguro Social para alguien que no está
solicitando es optativo. Su SSN será usado para revisar la identidad de los que reciben asistencia, para
prevenir pagos dobles, para determinar beneficios disponibles por medio de otros programas, para verificar
residencia en el estado u otras condiciones de derechos, y para hacer cambios masivos anuales más
fácilmente. Su SSN será usado en búsquedas por computadora para comparaciones por medio del State
Income and Eligibility Verification System (IEVS) (Sistema del Estado para Verificación de Ingresos y
Derechos) y obtener salarios, ingresos y otra información de: (a) el IRS, (b) la Administración del Seguro
Social, (c) Arizona Department of Economic Security (el Departamento de Seguridad Económica de
Arizona), y (d) otros estados que administran TANF, Medicaid, Seguro por Desempleo (Unemployment
Insurance), Cupones para Alimentos (Food Stamps), Programas del Título I, X, XIV, XVI del SSA y
agencias que recopilan información sobre salarios en otros estados. AHCCCS usará esta información
disponible por medio de su comparación por computadora para verificar ingresos, derechos, estado
migratorio y la cantidad correcta de pagos por asistencia médica. Cuando la información que usted nos
suministre esté en duda, AHCCCS verificará la información comunicándose con otras fuentes.
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página E
ASIGNACIÓN DE DERECHOS A OTROS BENEFICIOS PARA CUIDADOS DE SALUD
Sólo se aplica a la asistencia médica de AHCCCS y el Programa
Qualified Medicare Beneficiary
(Beneficiario Calificado de Medicare)
Entiendo que si soy o si miembros de mi familia son aprobados para recibir beneficios de AHCCCS,
AHCCCS puede obtener pago de cualquiera de las partes que sean responsables por el pago de los
gastos por cuidados de salud. Esto incluye:
• Agencias de seguro de salud privadas o financiadas por patronos (sin incluir Medicare)
• Personas, tales como cónyuge o padre ausente, que tienen la obligación legal por el
financiamiento de gastos médicos
•
Seguro por discapacidad privado o financiado por patronos
•
Seguro de accidente privado o financiado por patronos
•
Reclamos de seguros, asignaciones de dinero hechas por jurados, o acuerdos judiciales por
heridas
Entiendo que AHCCCS no puede cobrar más dinero de lo que se ha pagado por AHCCCS.
Entiendo también que debo suministrar información sobre otras partes responsables y tomar
las medidas necesarias para recibir ayuda médica. Esto incluye la determinación de paternidad
de mis hijos, a menos que yo pueda suministrar causa justa para no hacer esto.
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página F
Como seleccionar AHCCCS Cuidado Completo (ACC)
Usted necesita seleccionar un plan AHCCCS Cuidado Completo (ACC) que ofrezca servicios en
su condado.
• Todos los planes de salud de ACC le proporcionan la misma cobertura médica.
• Antes de seleccionar un plan ACC, consulte con su doctor, farmacia, o hospital para verificar que
trabajan con el plan ACC que usted quiere. Si desea más información sobre los doctores,
especialistas, o hospitales que trabajan con los ACC planes ofrecidos en su condado, llame al
teléfono de el plan ACC al número indicado a continuación o visite el sitio web de el plan.
• Indígenas estadounidenses pueden seleccionar entre el Programa de Salud Indígena
Estadounidense o un plan de ACC.
• Si usted no selecciona un plan, uno se le será asignado.
• Si usted ha estado inscrito/a en un plan de (ACC) en los últimos 90 días, usted será inscrito/a en
plan de salud anterior.
• Si necesitara ayuda para escoger un plan ACC, pudiera visitar a www.azahcccs.gov/choice o hable
con un Especialista de Apoyo al Beneficiario llamando a (602) 417-7100 de los códigos de área (480),
(602) y (623) o 1- (800) -334-5283 de los códigos de área (520) y (928).
Area de servicios geográficos (GSA)
Plan de Salud
Norte
• Apache
• Coconino
• Mohave
• Navajo
• Yavapai
• American Indian Health Program
• Care1st Health Plan
• Health Choice Arizona
Central
• Maricopa
• Gila
• Pinal, excluyendo códigos
postales 85542, 85192, y
85550
• American Indian Health Program
• Arizona Complete Health - Complete Care Plan
(anteriormente Health Net Access)
• Banner-University Family Care
• Molina Complete Care
• Mercy Care
• Health Choice Arizona
• UnitedHealthcare Community Plan
Sur
• Cochise
• Graham
• Greenlee
• La Paz
• Pima
• Santa Cruz
• Yuma
• Códigos postales
85542, 85192, y
85550
• American Indian Health Program
• Arizona Complete Health - Complete Care Plan
(anteriormente Health Net Access)
• Banner-University Family Care
• UnitedHealthcare Community Plan (solamente condado
de Pima)
Plan de Salud
Teléfono
Sitio web
American Indian Health Program
Maricopa:
602-417-7100
Otros condados:
1-800-334-5283
www.azahcccs.gov/AmericanIndians/AIHP/
Arizona Complete Health -
Complete Care Plan
(anteriormente Health Net Access)
1-888-788-4408
www.azcompletehealth.com/completecare
Banner-University Family Care
1-800-582-8686
www.bannerufc.com/acc
Care1st Health Plan
1-866-560-4042
www.care1staz.com
Molina Complete Care
1-800-424-5891
www.mccofaz.com
Mercy Care
1-800-624-3879
www.mercycareaz.org
Health Choice Arizona
1-800-322-8670
www.HealthChoiceAZ.com
UnitedHealthcare Community Plan
1-800-348-4058
www.uhccommunityplan.com
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página G
FORMULARIO DE SOLICITUD DE AHCCCS
¿Solicita Ud. Prestaciones Médicas de AHCCCS?
❑
SÍ
❑
NO
¿Solicita Ud. ayuda para pagar los costos de Medicare?
❑
SÍ
❑
NO
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombre
MI
Apellido
Número del Seguro Social
Fecha de nacimiento
Ud. es:
❑
Hombre
❑
Mujer
Num. de reclamación de
Medicare
¿Es usted un ciudadano
de EE.UU.?
Sí, un ciudadano de los
EE.UU
❑
No, no es un ciudadano
de los EE.UU
❑
Si no, ¿cuál es el número
en su tarjeta de
inmigración?
____________________ A
¿Cuál es su situación de inmigración?
Residente Legal Permanente (LPR)❑
Inmigrante Especial de Afganistán/Irak❑
Nativo Americano Nacido en Canadá❑
De las Sierras Hmong o Laos❑
Participante Cubano-Haitiano❑
En Libertad Condicional por lo Menos por
Un Año
❑
❑ Ciudadano de la Republica de Islas
Marshall
❑ Ciudadano de los Estados Federados de
Micronesia
❑
Ciudadano de la Republica de Palau
❑ Participante Condicional
❑ Deportación Suspendida
❑ Extranjero Maltratado
❑ Detenido Indefinido
❑ Víctima de Tráfico
❑ Asilado
❑ Refugiado
❑ Otro: _____________
Domicilio
Ciudad
Estado
Código postal
Dirección postal (si es diferente)
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono del
hogar
Número de teléfono del
trabajo
Número para dejar
recados
Correo electrónico
¿Qué idioma hablas?
❑
Español
❑
Inglés
❑
Otro: _____________
¿Qué idioma lees? ❑Español ❑Inglés ❑ Otro: _____________
Grupo étnico (no afecta la elegilibilidad)
❑
Hispano(a)/Latino(a)
❑
No Hispano(a)/Latino(a)
Raza (seleccione uno o varios) (Opcional) Blanco/a Asiático/a Indígena Americano
Negro/Afro Americano(a) Hawaiano(a) o de otra Isla del Pacífico Indígena de Alaska
Marque su estado civil actual:
Matrimonio por consenso ❑ Divorciado ❑ Casado❑
Nunca casado
❑
Viudo
❑
Fecha de vigencia del estado civil actual:
Si es casado, ¿Ud. y su cónyuge viven juntos?
❑
SÍ
❑
NO
De ser NO, fecha de separación:
¿El/la cliente necesita ayuda para pagar gastos médicos de los últimos tres meses?
❑
SÍ
❑
NO
Cuáles meses? ___________________ ________________ _____________________ ___
¿El cliente necesita ayuda con los gastos médicos embarazadas o tuvo un final de embarazo en los
últimos 5 meses? ❑ SÍ ❑ NO
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 1
Alojamientos para cartas impresas
¿El cliente, representante autorizado o guardián legal tiene una discapacidad visual que requiere un
formato alternativo para cartas imprimidas?
No Si Si es que si, quien necesita la acomodación:
Si es que si, cual tipo de formato alternativo necesita? Por favor, elija una opción::
Cartas en la cuenta de HEAplus (nota: esta persona necesita tener una cuenta de HEAplus)
PDF legible mandado por correo electrónico seguro
Cartas con letras grandes mandadas por el correo US serán proveídas en Font Arial 24.
Otro:
REPRESENTANTE AUTORIZADO
Si otra persona lo representa y llena esta solicutud por usted, conteste lo siguiente.
Nombre del Representante: ___________________________________________________________
¿Es el representante su guardián legal? Sí No
Dirección Postal del Representante: ___________________________________________________
Código Postal: Estado:Ciudad: _______________________ ____
__________
Número de Teléfono del Representante: ____________________________________________________
¿Cuál es el idioma que prefiere HABLAR el representante?
____________________________________________________ Inglés Español Otro:
¿Cuál es el idioma en el prefiere ESCRIBIR el representante?
nglés Español Otro: ____________________________________________________ I
A mi representante le gustaría recibir información sobre esta aplicación por:
(Alertas de correo electrónico y de texto no están disponibles para las aplicaciones de ALTCS)
Correo electrónico : Sí No
Dirección de correo electrónico _______________________________________________________
Texto: Sí No
Número para texto (se aplican las tarifas estándares para textos ): ____________________________
Si no marca ‘Sí’ para Correo electrónico o Texto, toda la información de esta aplicación se enviará por el
correo de los Estados Unidos a la dirección postal proporcionada la dirección postal proporcionada .
DE-103 (Rev. 01/2022) Página 2
Al firmar a continuación, yo, el cliente, doy
permiso a la persona mencionada arriba para
que actúe en mi nombre en el proceso de
determinación de mis derechos a Asistencia
Médica de AHCCCS, ayudarme con costos de
Medicare, Asistencia Nutricional, Asistencia en
Efectivo, y/o Control de Tuberculosis. Por lo
tanto:
• Doy permiso para que mi representante
complete y firme mi aplicación.
• Doy permiso para que mi representante
proporcione cualquier documento solicitado,
incluyendo información personal.
• Doy permiso para que mi representante
firme en mi nombre para permitir que otras
personas, negocios, o agencias suministren
información personal sobre mí a DES y/o
AHCCCS, incluyendo información protegida
de salud que se necesite para determinar si
estoy discapacitado.
• Estoy de acuerdo en dar le información
sobre mis circunstancias personales a mi
representante.
• Estoy de acuerdo en permitir que mi
representante le asigne todos mis derechos
a reclamaciones de reembolsos médicos a
AHCCCS en mi nombre.
Al firmar a continuación, yo, el representante, estoy de
acuerdo en actuar en nombre del cliente. También estoy
de acuerdo en:
• Proporcionar información completa y verdadera bajo
pena de perjurio.
• Llenar y firmar los formularios necesarios.
• Obtener y darle a DES y/o AHCCCS toda la
información necesaria para determinar si el cliente
tiene derecho a costos de cuidados de salud, ayuda
con costos de Medicare, Asistencia Nutricional,
Asistencia en Efectivo, y/o Control de Tuberculosis,
tales como el número de Seguro Social del cliente,
ingresos, bienes, ciudadanía, residencia, seguro
médico e información sobre el cónyuge del cliente,
niños menores de edad y padres (si el cliente es un
niño menor de edad).
• Informar le a DES y/o AHCCCS de inmediato si el
cliente:
o Tiene un aumento o disminución de ingresos;
o Tiene un aumento o disminución de bienes;
o Cambia la propiedad de los bienes, incluyendo
apertura o cierre de cuentas financieras;
o Cambia de dirección; o
o Tiene un cambio en el seguro de salud o la
cantidad de primas pagadas.
Si se determina que tengo derecho, esta autorización permanecerá vigente hasta que yo o mi
representante le informemos a ustedes que se suspende la autorización. Esta autorización caducará
cuando mi aplicación de asistencia se retira o se niega, o cuando mis derechos se terminan. Sin embargo,
esta autorización continuará mientras estoy reclamando mis derechos en una audiencia administrativa o
procedimiento judicial
NOMBRE DE CLIENTE EN LETRA DE MOLDE
______________________________________
FIRMA DE CLIENTE:
______________________________________
Fecha:
__________________________________
NOMBRE DE REPRESENTANTE
______________________________________
FIRMA DE REPRESENTANTE:
______________________________________
Fecha:
_________________________________
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 3
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE, si viven juntos
Nombre y apellido del cónyuge
Fecha de nacimiento
del cónyuge
Número De la Seguridad Social Del
Esposo (opcional si no está solicitando)
¿Solicita su cónyuge AHCCCS Assistencia Médica ?
❑
SÍ
❑
NO
¿Solicita su cónyuge ayuda para pagar los costos de Medicare? ❑ SÍ ❑ NO
¿Necesita ayuda su esposa[o] para pagar gastos médicos ❑ SÍ ❑ NO
de los últimos tres meses?
¿ __ ___Cuáles meses? _________________ _____________ ___ _______________ ___
¿El cónyuge necesita ayuda con los gastos médicos embarazadas o tuvo un final de embarazo en los
últimos 5 meses? ❑ SÍ ❑ NO
Si se aplica, Número de la demanda de Seguro de enfermedad del esposo:
Si está solicitando, Grupo étnico
Opcional (no afecta la elegibilidad)
❑
Hispano(a)/Latino(a)
❑
No Hispano(a)/Latino(a)
Si está solicitando, Raza
Blanco/a
Asiático/a
Indígena Americano
(seleccione uno o varios) (Opcional) Hawaiano(a) o de otra Isla del Pacífico Indígena de Alaska
Negro/Afro Americano(a)
Si está solicitando, ¿es
su cónyuge un
Ciudadano de los
Estados Unidos?
❑Sí, un ciudadano de
los EE.UU
❑No, no es un
ciudadano de los
EE.UU
Si no, ¿cuál es el
número en la tarjeta de
inmigración de su
cónyuge?
_________________ A
¿Cuál es la situación de inmigración de su cónyuge?
❑ Residente Legal Permanente (LPR) ❑Participante Condicional
Inmigrante Especial de Afganistán/Irak ❑Deportación Suspendida ❑
Nativo Americano Nacido en Canadá ❑Extranjero Maltratado ❑
De las Sierras Hmong o Laos ❑Detenido Indefinido ❑
Participante Cubano-Haitiano ❑Víctima de Tráfico ❑
En Libertad Condicional por lo Menos ❑ Asilado ❑
por Un Año ❑
Refugiado
❑ Ciudadano de la Republica de Islas Marshall ❑ Otro:
❑ Ciudadano de los Estados Federados de ___________________
Micronesia
❑ Ciudadano de la Republica de Palau
INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS DEPENDIENTES
¿ Vive con Ud. algún hijo soltero menor de los 18 años de edad o alguno menor de los 22 años que es
estudiante?
❑ SÍ ❑ NO
De ser SÍ, anótelo(s) abajo.
Si necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel con
la información pedida.
Nombre completo del niño
(Apellido, primer nombre)
Fecha de nacimiento
del niño
Núm. del Seguro Social
del niño (opcional)
Tipo de escuela, si
es estudiante
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 4
INFORMACIÓN NO FINANCIERA
Solicitante
Cónyuge
(si solicita)
1. ¿Vive usted en Arizona?
SÍ
❑❑
NO
SÍ
❑❑
NO
2. ¿Recibe usted Medicare Parte A?
SÍ
❑
NO
❑
SÍ
❑
NO
❑
3. ¿Recibe usted Medicare Parte B?
SÍ
❑
NO
❑
SÍ
❑
NO
❑
4. ¿Usted ha sido declarado ciego o discapacitado por la Administración
del Seguro Social?
❑
SÍ
❑
NO
❑
SÍ
❑
NO
5. Si Ud. contestó NO al número 4 y tiene menos de 65 años de edad,
¿tiene alguna discapacidad que no le ha permitido o no le permitirá
trabajar durante por lo menos 12 meses?
❑
SÍ
❑
NO
❑
SÍ
❑
NO
6. ¿Es Ud. menor de 65 años de edad que ha perdido las prestaciones
por discapacidad del Título II del Seguro Social debido a la suma de
sus ganancias?
SÍ
❑
NO
❑
SÍ
❑
NO
❑
INFORMACIÓN FINANCIERA - INGRESOS
¿Recibe o espera recibir usted, su cónyuge o los hijos dependientes alguno de los siguientes tipos de
ingresos? Marque cada punto SÍ o NO.
Sí
❑
No
❑
Ingresos del empleo
Sí
❑
No
❑
Prestación de
veterano
Sí
❑
No
❑
Ingresos por
alquiler
Sí
❑
No
❑
Ingresos del trabajo
por cuenta propia
Sí
❑
No
❑
Ingresos por
anualidades
Sí
❑
No
❑
Pagos de
hipoteca,
contratos
Sí
❑
No
❑
Prestaciones del
Seguro Social
Sí
❑
No
❑
Ganancias de juego
(lotería, juegos)
Sí
❑
No
❑
Manutención
infantil, pensión
alimenticia
Sí
❑
No
❑
Intereses
devengados
Sí
❑
No
❑
Regalos, préstamos,
contribuciones
Sí
❑
No
❑
BIA, asistencia
tribal
Sí
❑
No
❑
Regalías,
dividendos
Sí
❑
No
❑
Seguro por
discapacidad
Sí
❑
No
❑
Pagos de
fideicomiso
Sí
❑
No
❑
Asistencia de dinero
en efectivo
Sí
❑
No
❑
Seguro por
desempleo
Sí
❑
No
❑
Propinas o
comisiones
Sí
❑
No
❑
Pensiones
Sí
❑
No
❑
Becas estudiantiles,
préstamos, pagos
para pensión
completa
Sí
❑
No
❑
Crédito
impositivo por
ingreso del
trabajo (EITC)
Sí
❑
No
❑
Jubilación
ferrocarrilera
Sí
❑
No
❑
Pagos para pensión
completa
Sí
❑
No
❑
Otro:
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 5
Por cada punto marcado “SÍ” bajo la INFORMACIÓN FINANCIERA en la página 4, anote toda la
información pedida abajo. Si necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel con la información
pedida. INCLUYA VERIFICACIÓN ACTUAL DE TODOS LOS INGRESOS ANOTADOS (POR
EJEMPLO, TALONES DE CHEQUE, CARTAS DE OTORGAMIENTO, DECLARACIONES MÁS
RECIENTES DE IMPUESTOS SI TRABAJA POR CUENTA PROPIA). SE ACEPTAN COPIAS.
Nombre de la
persona que
recibe ingresos
Tipo de ingresos
Fecha en que los
recibió o los
espera recibir
Monto bruto
¿Se reciben
con qué
frecuencia?
¿Hubo algún cambio en los ingresos durante los últimos tres meses, o espera algún cambio?
SÍ No
De ser SÍ, llene abajo. Si necesita más espacio, adjunte otra hoja de papel con la información pedida.
Fecha del cambio efectuado
o esperado
Tipo de ingresos afectados
¿Por cuánto es el cambio?
PRESTACIONES POTENCIALES
¿Es veterano usted o su cónyuge?
SÍ ❑ NO ❑
¿Es Ud. viudo/a de veterano?
SÍ ❑ NO ❑
¿Ha trabajo Ud., su cónyuge o su cónyuge difunto en algún momento por alguna agencia
gubernamental o por algún empleador con plan de discapacidad o de pensión?
❑SÍ ❑ NO
Si usted contestó SÍ a alguna de estas preguntas, anote la siguiente información sobre el
veterano o empleado:
Nombre
Número de Identificación
Militar
Fecha de
nacimiento
Fecha de muerte
Fechas de empleo o del servicio militar o de los dos
Dirección del empleador
Empleador, cuerpo militar
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 6
COBERTURA MÉDICA
¿Tiene seguro médico Ud. o su cónyuge aparte de Medicare?
De ser “SÍ”, llene la información abajo y ENVÍE UNA COPIA DE LA TARJETA DE
IDENTIFICACIÓN DEL SEGURO.
❑
SÍ
❑
NO
Nombre de la compañía de seguros
¿A quién cubre el seguro?
¿Tiene Ud. o su cónyuge alguna lesión o enfermedad que resultó de un accidente (de
peatón, automovilístico, con otro vehículo, en el trabajo, etc.)?
De ser SÍ, llene los puntos abajo:
❑
SÍ
❑
NO
Nombre
Tipo de
Lesión
Fecha de la
Lesión
Nombre y dirección del Seguro o de la compañía
responsable de los
costos médicos debidos a la lesión
Si tiene derecho a Seguro Assistenca Médica AHCCCS o a QMB, al firmar esta solicitud, estoy de
acuerdo en asignarle a AHCCCS todos los derechos de pagos a terceras partes de gastos médicos,
incluyendo cobertura de seguro, en la medida en que los costos son pagados por AHCCCS.
ELECCIÓN DEL PLAN MÉDICO
Si usted solicita Asistencia Médico de AHCCCS, escoja un plan de AHCCCS Cuidado Completo (ACC)
que sirve su condado. Vea la página G para una lista de planes médicos.
Nombre del plan médico que usted elige (de la página G):
ADVERTENCIA DE PENALIDAD
La información provista en este formulario podrá ser verificada por los oficiales federales, estatales y
locales. Si algo es erróneo, se le pueden negar a usted las prestaciones.
1. No se permite retener información o dar información falsa a sabiendas con la intención de recibir o
seguir recibiendo Prestaciones de AHCCCS que no le corresponden.
2. Usted tendrá la obligación de reembolsar a AHCCCS las prestaciones que reciba como resultado de
retener información o dar información falsa y estará sujeto a enjuiciamiento penal.
Constituye fraude que alguien retenga información a sabiendas con la intención de recibir o seguir
recibiendo Prestaciones a que no tiene derecho. La persona declarada culpable de fraude puede estar
sujeta a multas, enjuiciamiento penal, encarcelamiento u otras penalidades que estipulen las leyes
aplicables estatales y federales.
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 7
SU OPORTUNIDAD DE INSCRIBIRSE PARA VOTAR
Si no está usted empadronado para votar en donde vive actualmente ¿quisiera empadronarse aquí hoy
mismo?
El empadronarse o no empadronarse no afectará la ayuda que le proporcionará esta agencia.
Si No
SI NO MARCA UNA CASILLA, SE TOMARÁ POR ENTENDIDO QUE HA DECIDIDO NO
EMPADRONARSE EN ESTE MOMENTO.
Si quiere ayuda para rellenar la solicitud para empadronarse, le ayudaremos. La decisión de
empadronarse es de usted. Puede rellenar la solicitud en privado.
Si usted cree que alguien ha interferido con su derecho a empadronarse o a no empadronarse, su
derecho a privacidad para escoger su propio partido político o alguna preferencia política, puede radicar
un queja con el Director Estatal de Elecciones, (State Election Director), Oficina del Secretario del Estado
(Secretary of State’s Office), 1700 West Washington, Phoenix, AZ 85007, 602-542-8683.
Además puede obtener la forma para empadronarse en https://azsos.gov/elections
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Autorizo a AHCCCS que investigue y se comunique con todas las fuentes necesarias para establecer mi
elegibilidad y la exactitud de la información financiera relacionada con la elegibilidad para AHCCCS.
DECLARACIÓN DE VERACIDAD
Yo juro o afirmo bajo pena por perjurio que las declaraciones orales o escritas hechas con relación a las
personas de mi hogar, mis ingresos y otros puntos relacionados con mi elegibilidad para las Asistencia
Médica de AHCCCS o las prestaciones del programa de la División de Costos de Medicare, son
verdaderas y correctas según mi leal saber y entender y que las fotocopias provistas son iguales a sus
originales. He leído y entendido la advertencia de penalidad. He leído y entendido mis derechos y
responsabilidades y proporciono los números del Seguro Social al dorso de esta hoja. Además acepto
cooperar con el personal federal o de Arizona para cumplir con una evaluación del control de calidad con
relación a mi derecho de recibir Prestaciones. . Certifico que la situación de ciudadanía/inmigración es
correcta para cada persona que está solicitando. No tengo que dar información sobre la situación de
ciudadanía o inmigración de miembros de la familia que no están solicitando beneficios de cuidados
médicos. Entiendo que mis documentos se mantendrán confidenciales y que sólo serán dados a conocer
para fines autorizados por la ley federal y estatal.
Firma del Solicitante
Fecha
Firma del Testigo (si el solicitante firmó
con marca)
Fecha
Firma del Cónyuge
Fecha
Firma del Representante
Fecha
DE-103SP (Rev. 01/2022) Página 8
AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN
Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) cumple con las
leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de
raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. AHCCCS no excluye a las
personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. AHCCCS proporciona asistencia y
servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen
de manera eficaz con nosotros, como los siguientes intérpretes de lenguaje de
señas capacitados y información escrita en otros formatos (letra grande, audio,
formatos electrónicos accesibles, y otros formatos). AHCCCS proporciona
servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés,
como los siguientes intérpretes capacitados y información escrita en otros
idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Health-e-Arizona
Plus Customer Support Center at 1-855-432-7587 (TTY: 711).
Si considera que AHCCCS no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de
otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad,
discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a AHCCCS General Counsel.
Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo
electrónico. Su querella deberá presentarse por escrito en plazo de 180 días a
partir de la fecha en la que la persona que se querelle se percate de lo que le
parezca ser discrimen. Remita su querella a: General Counsel, AHCCCS
Administration, Office of Administrative Legal Services, MD 6200,801 E.
Jefferson, Phoenix, AZ 85034 o envíela por fax a: 602 253 9115 0 envíela por
correo electrónico (Email) a: EqualAccess@azahcccs.gov. También puede
presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights
(Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services
(Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera
electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la
siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Avenue,
SW; Room 509F, HHH Building;Washington, D.C. 20201;1-800-368-1019,
800-537-7697 (TDD). Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio
web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
NOTICE OF NON-DISCRIMINATION
The Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) complies with
applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of
race, color, national origin, age, disability, or sex. AHCCCS does not exclude
people or treat them differently because of race, color, national origin, age,
disability, or sex. AHCCCS provides free aids and services to people with
disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language
interpreters and written information in other formats (large print, audio,
accessible electronic formats, and other formats). AHCCCS provides free
language services to people whose primary language is not English, such as
qualified interpreters and information written in other languages. If you need
these services, contact the Health-e-Arizona Plus Customer Support Center at
1-855-432-7587 (TTY: 711).
If you believe that AHCCCS failed to provide these services or discriminated in
another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex,
you can file a grievance with the AHCCCS General Counsel. You can file a
grievance in person or by mail, fax, or email. Your grievance must be in
writing and must be submitted within 180 days of the date that the person filing
the grievance becomes aware of what is believed to be discrimination. Submit
your grievance to: General Counsel, AHCCCS Administration, Office of
Administrative Legal Services, MD 6200, 801 E. Jefferson, Phoenix, AZ 85034
Fax: 602 253 9115 Email: EqualAccess@azahcccs.gov. You can also file a
civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services,
Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights
Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or
by mail at U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence
Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201; or by
phone: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available
at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
English
If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-855-432-7587 (TTY: 711).
Spanish
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia
lingüística. Llame al 1-855-432-7587 (TTY: 711).
Navajo
Apache
Ndéé k'ehgo yánłt'i'yúgo Ndéé biyát'į'híí bee kich'į' ódiihíí beegozáá áłdó' do hát'íí ileegoda. Náh
inlk'id ánt'iiyúgo béésh bich'i' nłltsogyúgo díí bik'ehgo bil ónlchííd 1-855-432-7587 (TTY: 711)
Chinese
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-432-7587（TTY：
711）
Vietnamese
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi
số 1-855-432-7587 (TTY:711).
Arabic
ﻣ:ﺔظﻮﺤﻠ ثﺪﺤﺘﺗ ﺖﻨﻛ اذإﺔﯿﺑﺮﻌﻟا.نﺎﺠﻤﻟﺎﺑ ﻚﻟ ﺮﻓاﻮﺘﺗ ﺔﯾﻮﻐﻠﻟا ةﺪﻋﺎﺴﻤﻟا تﺎﻣﺪﺧ نﺈﻓ ، ﻢﻗﺮﺑ ﻞﺼﺗا1-885-432-7587 ﻒﺗﺎھ ﻢﻗر)
:ﻢﻜﺒﻟاو ﻢﺼﻟا711.(
Tagalog
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-432-7587 (TTY:711).
Korean
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-
432-7587 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.
French
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés
gratuitement. Appelez le 1-855-432-7587 (ATS : 711).
German
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-855-432-7587 (TTY: 711).
Russian
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги
перевода. Звоните 1-855-432-7587 (телетайп: 711).
Japanese
注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-855-432-
7587（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください
Serbo-
Croatian/
Croatian
OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam
besplatno. Nazovite 1-855-432-7587 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili
sluhom: 711).
Syriac/
Assyrian
:












 
  
 
.


 
711 1-855-432-7587 (TTY: .((
Persian/
Farsi
Thai
เรียน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร 1-855-432-7587 (TTY:711).
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Form 1: Medicare Savings Programs (Arizona Health Care Cost Containment System)

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