Fillable Form 1: Los planes de atencin mdica son (Dickerson Insurance Services)

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Form 1: Los planes de atencin mdica son (Dickerson Insurance Services)

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CA_SG_WAIVER-A 1-21
Página 1 de 2
Formulario de renuncia para empleados de California
Para pequeños grupos
Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados por
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
Instrucciones: Rellene el formulario y devuélvaselo al administrador de grupo. Usted, el empleado, debe rellenar
esta solicitud. Es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Para evitar posibles demoras,
responda todas las preguntas y asegúrese de firmar y fechar la solicitud. Nota: Anthem Blue Cross (Anthem) debe
cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service) y de los Centros de Servicios
de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar los números del Seguro Social.
Núm. de grupo/caso
(si lo conoce)
Sección 1: Información del empleado
Apellido Nombre
Inicial del 2.º nombre
Núm. de Seguro Social
1
Condición de empleo (obligatorio)
Tiempo completo
Tiempo parcial
Fecha de contratación (obligatorio) (MM/DD/AAAA) Fecha de entrada en vigencia solicitada
Nombre del empleador
Ocupación/cargo (obligatorio)
¿Puede leer y escribir en inglés?
Sí
No En caso negativo, el traductor debe firmar y presentar una declaración de responsabilidad/de traductor.
Sección 2: Renuncia/rechazo de cobertura
(debe completarse únicamente si usted o sus dependientes elegibles rechazan la cobertura).
Es posible que se le exija presentar prueba de cobertura. (La prueba de cobertura no se aplica para seguros de vida y por discapacidad).
Tipo de cobertura/para quién se rechaza:
seleccione todas las
opciones que correspondan.
Empleado
Médica
Dental
De la visión
Seguro de vida/AD&D
Seguro por discapacidad de corto plazo
Seguro por discapacidad de largo plazo
Cónyuge/
pareja doméstica
Médica
Dental
De la visión
Seguro de vida del dependiente
Dependiente(s)
Médica
Dental
De la visión
Seguro de vida del dependiente
Incluya los nombres de los dependientes que
renuncian:
_______________
Motivo para rechazar/negarse a la cobertura:
seleccione todas las opciones
que correspondan.
Sin cobertura
Está cubierto por la cobertura de grupo del cónyuge/la pareja doméstica
Cónyuge/pareja doméstica cubierto por la cobertura de grupo del empleador
Inscrito en una cobertura individual
Medicare/Medi-Cal/VA
Inscrito en otro seguro (proporcione el nombre de la compañía y del plan):
____________________________________________________________
Otro; explique:
________________________________________________
Reconozco que mi empleador me ha explicado cuáles son las coberturas disponibles y comprendo que tengo derecho a solicitar una cobertura.
Se me ha dado la oportunidad de solicitar esta cobertura y he decidido no inscribirme ni inscribir a mis dependientes, si los hubiera. He tomado esta
decisión de manera voluntaria y nadie, incluidos, entre otros, mi empleador, agente de seguros o prestadora de seguros de vida, ha intentado
influenciarme o presionarme para que renuncie a la cobertura. AL RENUNCIAR A ESTA COBERTURA MÉDICA, DENTAL, DE LA VISIÓN, DE
DISCAPACIDAD Y/O DE VIDA DE GRUPO (A MENOS QUE EL EMPLEADO Y/O LOS DEPENDIENTES TENGAN COBERTURA MÉDICA DE
GRUPO, DENTAL, DE LA VISIÓN, DE DISCAPACIDAD O DE VIDA DE OTRA FUENTE), RECONOZCO QUE ES POSIBLE QUE MIS
DEPENDIENTES Y YO DEBAMOS ESPERAR HASTA EL PRÓXIMO PERIODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA INSCRIBIRNOS EN ESTE
PLAN DE SEGURO GRUPAL MÉDICO, DENTAL O DE LA VISIÓN, A MENOS QUE YO CALIFIQUE PARA UNA INSCRIPCIÓN ABIERTA
ESPECIAL. Asimismo, entiendo que si deseo solicitar cobertura de Seguro de vida en el futuro, tendré que presentar una evidencia de asegurabilidad
por mi propia cuenta. Tenga en cuenta que la cobertura para cónyuge/pareja doméstica y dependientes no estará disponible si el Empleado ha
renunciado
a la cobertura o la ha rechazado.
1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service) y de los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información.
Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de
Blue Cross Association. Anthem es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.
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Núm. de Seguro Social
1
: ______/_____/________
Página 2 de 2
Inscripción abierta especial (no aplica para seguros de vida y por discapacidad)
Si rechazó la inscripción para usted o para sus dependientes (incluso para su cónyuge/pareja doméstica), es posible que pueda inscribirse e inscribir
a sus dependientes en este plan de beneficios de salud o cambiar los planes de beneficios de salud como consecuencia de ciertas situaciones
desencadenantes, a saber: (1) usted o su dependiente pierden la cobertura básica mínima; (2) usted tiene un nuevo dependiente o se vuelve uno; (3)
usted tiene la obligación de obtener cobertura como dependiente conforme a una orden judicial estatal o federal válida; (4) fue liberado de prisión; (5)
el emisor de su cobertura médica infringió considerablemente una disposición importante del contrato de cobertura médica; (6) accedió a nuevos
planes de beneficios de salud como consecuencia de una mudanza permanente; (7) usted recibía servicios de un proveedor contratante conforme a
otro plan de beneficios de salud, para una de las afecciones descritas en la Sección 1373.96(c) del Código de Salud y Seguridad, y ese proveedor ya
no participa en el plan de beneficios de salud; (8) es miembro de las fuerzas de reserva de la milicia de los Estados Unidos o miembro de la Guardia
Nacional de California, y vuelve de prestar servicio activo; o (9) demuestra ante el departamento que no se inscribió en un plan de beneficios de salud
durante el periodo de inscripción inmediatamente anterior porque no estaba informado de que tenía cobertura básica mínima. Debe pedir una
inscripción especial dentro de los 60 días a partir de la fecha del evento desencadenante para poder inscribirse e inscribir a sus dependientes en este
plan de beneficios de salud o cambiar los planes de beneficios de salud como consecuencia de un evento desencadenante calificado.
Firma del solicitante si rechaza su cobertura o la de sus dependientes
X
Fecha (MM/DD/AAAA)
1 Anthem debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service) y de los Centros de Servicios de Medicare y
Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid, CMS) de recopilar esta información.
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CA_SG_WAIVER-A 1-21
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