Fillable Form 1: Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

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Form 1: Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

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Patienteninformation
Genehmigung eines langfristigen
Heilmittelbedarfs
Heilmittel wie Physiotherapie, Sprach- und Ergotherapie oder Ernährungstherapie werden ärztlich
1
verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten persönlich erbracht.
Unter welchen Voraussetzungen sie als Krankenkassenleistungen verordnet werden können, regelt
die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Sie nennt Erkrankungen, bei
denen eine solche Heilmittelbehandlung in Frage kommt, und legt dazu Therapieziele und die
orientierende Behandlungsmenge fest. Mit der Änderung der Heilmittel-Richtlinie entfallen seit
1. Januar 2021 Verordnungen außerhalb des Regelfalls und damit auch das damit verbundene
Genehmigungsverfahren. Reicht die orientierende Behandlungsmenge nicht aus, um das Therapie-
ziel zu erreichen, kann die Heilmittelbehandlung ohne Genehmigung der Krankenkasse fortgesetzt
werden. Liegen schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, kann ein
langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden. Die Regelung hierzu fördert die Behandlungs-
kontinuität der Versicherten und entlastet die verordnenden Ärztinnen und Ärzte
u.a. im Falle
einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Wann ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht und wie er fest-
gestellt wird, erfahren Sie hier.
Der langfristige Heilmittelbedarf
Hat Ihre Ärztin/Ihr Arzt
bei Ihnen eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung
festgestellt, bei deren Behandlung
• fortlaufend
• über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr
Heilmittel erforderlich sind, erfolgt die Genehmigung durch ein vereinfachtes Verfahren.
Erkrankung auf einer Diagnoseliste? – Kein Antrag notwendig
Die Heilmittel-Richtlinie enthält als Anlage 2 eine Diagnoseliste. Sie führt die Erkrankungen auf,
bei denen eine langfristige Heilmitteltherapie erforderlich werden kann. Steht Ihre Erkrankung
auf dieser Liste, gilt ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt; ein Antrag
bei der Krankenkasse entfällt. Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr behandelnder Arzt
kann Ihnen
erforderliche Heilmittel verordnen, solange sie medizinisch notwendig sind. Allerdings ist mindes-
tens alle zwölf Wochen ein Arztbesuch
zur medizinischen Kontrolle und eine erneute Heilmittel-
verordnung nötig.
Ist Ihre Krankheit in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie nicht aufgeführt, kann noch eine weitere
Liste eine kontinuierliche Heilmittelversorgung begründen; die Diagnoseliste über besondere
Verordnungsbedarfe
2
. Auch diese kann Ihre Ärztin oder Ihr Arzt
hinzuziehen. Wenn Ihre Krankheit
auf dieser Liste steht und die Nebenbedingungen (z.B. Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses)
erfüllt sind, ist kein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs erforderlich.
1
Darüber hinaus können Psychotherapeutinnen und -therapeuten im Rahmen ihrer Fachlichkeit Ergotherapie
verordnen.
2
Die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe ist ein Anhang der bundesweiten Rahmen vorgaben
für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V, die zwischen dem GKV-Spitzenverband und
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) abgeschlossen werden. Die KBV stellt auf ihrer Website ein
Servicedokument bereit, das die Diagnosen beider Listen über sichtlich zusammenfasst: www.kbv.de/496984
Erkrankung nicht auf einer Diagnoseliste? – Antrag möglich
Ist Ihre Erkrankung auf keiner der beiden Diagnoselisten genannt, kann es dennoch sein, dass
aufgrund der dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung ein langfristiger Heilmittelbedarf
vorliegt. Die Ärztin/der Arzt
1
kann in diesem Fall eine entsprechende Verordnung mit einer Begrün-
dung ausstellen. Aus dieser muss hervorgehen, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare
schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden
Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr besteht. Diese kann sich auch aus der Summe einzelner
Erkrankungen ergeben.
Liegt solch eine Verordnung mit Begründung vor, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag
auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Hierfür können Sie den Muster-
antrag verwenden, den Sie auf Seite 4 dieser Patienteninformation inden. Legen Sie dem Antrag
bitte eine Kopie der ärztlichen
Verordnung mit der Begründung bei. Das Original legen Sie bitte
zur Durchführung Ihrer Therapie bei Ihrer Therapeutin/Ihrem Therapeuten vor.
Fortlaufende Behandlung
Die ärztliche
Verordnung ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Ihre Heilmittelbehandlung
kann sofort aufgenommen oder fortgesetzt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten.
Entscheidung der Krankenkasse innerhalb von vier Wochen
Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs inner-
halb von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der
Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt. Für eine Prüfung des Antrags kann gegebenenfalls
auch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich sein. Falls hierfür ergänzende Infor-
mationen nötig sind, wird Ihre Krankenkasse bzw. der Medizinische Dienst diese bei Ihnen oder
Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt
anfordern. In diesem Fall wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen,
bis die ergänzenden Informationen eingegangen sind. Hat Ihre Krankenkasse den Antrag geneh-
migt, kann Ihre Heilmitteltherapie für den genehmigten Zeitraum fortgesetzt werden. Mindestens
alle zwölf Wochen sind jedoch ein Arztbesuch
zur Kontrolle sowie eine erneute Heilmittelverord-
nung erforderlich.
Sollte der langfristige Heilmittelbedarf nicht bestätigt werden, kann die medizinisch notwendige
Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie fortgesetzt werden.
Bitte legen Sie das Schreiben mit der Entscheidung der Krankenkasse Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt
und
Ihrer Heilmitteltherapeutin/Ihrem Heilmitteltherapeuten zur Information vor oder senden Sie ihnen
eine Kopie zu. Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den
Bescheid der Krankenkasse einzulegen.
Übrigens:
Die Genehmigung Ihrer Krankenkasse bleibt auch bei einem Arztwechsel
gültig. In diesem Fall
sollten Sie natürlich auch Ihre neue Ärztin bzw. Ihren neuen Arzt
über die erteilte Genehmigung
eines langfristigen Heilmittelbedarfs informieren. Bei einem Krankenkassenwechsel endet die
Gültigkeit der Genehmigung, denn sie ist an die jeweilige erteilende Kasse gebunden. Sie müssen
also bei Ihrer neuen Krankenkasse erneut einen Antrag stellen.
1
Darüber hinaus können Psychotherapeutinnen und -therapeuten im Rahmen ihrer Fachlichkeit Ergotherapie verordnen.
Stand:
April 2021
Herausgeber:
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
E-Mail:
info@g-ba.de
Internet:
www.g-ba.de
Verfahren zur Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (§ 32 Abs. 1a SGB V)
Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 8 Heilmittel-Richtlinie
Sehr geehrte Damen und Herren,
aufgrund meiner schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung besteht
der Bedarf einer langfristigen Versorgung mit Heilmitteln.
Deshalb beantrage ich hiermit, die Schwere und Langfristigkeit meiner Erkrankung(en)
gemäß § 8 der Heilmittel-Richtlinie festzustellen sowie die erforderliche Heilmitteltherapie
langfristig zu genehmigen.
Auf die in der Anlage beigefügte Kopie der Heilmittel-Verordnung mit medizinischer
Begründung wird verwiesen.
Mit freundlichen Grüßen
Anlage(n)
Absender
Anschrift Krankenkasse
Datum
Versichertennummer:
Unterschrift
Kopie der Heilmittel-Verordnung
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