Fillable Form 1: DE FRAIS DE VTRINAIRE FORMULAIRE DE (Petsecure Pet Insurance)

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Form 1: DE FRAIS DE VTRINAIRE FORMULAIRE DE (Petsecure Pet Insurance)

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PRÉSENTER UNE RÉCLAMATION
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION
DE FRAIS DE VÉTÉRINAIRE
Un formulaire rempli et des factures détaillées doivent être fournis pour que la réclamation soit traitée.
!
1
RENSEIGNEMENTS SUR VOUS ET VOTRE ANIMAL (si vous avez une étiquette, apposez-la)
Numéro du client
Nom
Adresse
☐ Cochez cette
case s’il
s’agit d’une
nouvelle
adresse
Cellulaire Téléphone domicile
Courriel
Nom de l’animal
Date de naissance de l’animal (mm/jj/aaaa)
Type d’animal
☐ Chien ☐ Chat
Sexe
☐ M ☐ F
Race
Votre animal est-il couvert par un autre régime d’assurance?
☐ Oui ☐ Non
DES QUESTIONS?
Communiquez avec nous au 1 800 581-0580
ou à l’adresse info@petlineinsurance.com
2
RENSEIGNEMENTS SUR LA MALADIE OU LA BLESSURE (à faire remplir par un employé autorisé de la clinique vétérinaire)
Raison de la visite d’aujourd’hui à la clinique vétérinaire?
(Inclure les symptômes, les diagnostics, les maladies ou les blessures, le cas échéant.)
Y a-t-il un li
en avec une condition
remarquée précédemment?
Quand avez-vous remarqué des
signes de l’accident ou de la maladie?
Exemple : Vomissements, diagnostic - gastroentérite ☐ Oui ☐ Non Il y a trois jours
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
☐ Oui ☐ Non
L’animal est-il décédé?
☐ Oui ☐ Non
Dans l’affirmative, date du décès (mm/jj/aaaa)
J’ai vérifié les renseignements de cette réclamation. Ils correspondent à la vérité et aux antécédents
médicaux détenus par cette clinique vétérinaire.
Nom de l’employé de la clinique
Signature de l’employé de la clinique mm jj aaaa
Timbre ou nom de la clinique
Voir verso
* La remise des formulaires est soumise à des délais. Les réclamations doivent nous parvenir dans un délai maximal de six mois après la date du traitement.
Les réclamations relatives aux polices résiliées doivent être envoyées au cours des 60 jours suivant la résiliation.
Présenter une réclamation frauduleuse est un crime. Soumettre une réclamation fictive ou exagérée peut engendrer
la résiliation de votre police d’assurance et d’autres mesures prévues par la loi.
3
DÉCLARATION DU CLIENT
En signant ce formulaire de réclamation, je confirme que les renseignements fournis sont complets et exacts. Je comprends que les frais ne sont peut-être pas
tous couverts ou que leur montant pourrait excéder les montants d’assurance de mon régime. Je comprends également que cette réclamation se limite aux frais
ne dépassant pas les montants précisés dans le guide provincial de tarification. Je suis financièrement responsable de payer à mon vétérinaire le coût total des
traitements, peu importe les montants payés par la Compagnie d’assurance Petline. J’autorise mon vétérinaire ou toute autre partie à divulguer le dossier médical
complet de mon animal et à confirmer tout renseignement, au besoin. Je comprends que les renseignements fournis au sujet de mon animal seront utilisés dans
le cadre de l’examen des réclamations et de tout processus nécessaire pour la gestion de mon régime. (Pour plus de renseignements concernant la politique de
confidentialité, consultez les « Notes importantes ».)
Signature du client mm jj aaaa
PORTAIL DU CLIENT : Téléversez des photos dans Votre dossier
COURRIEL : claims@petlineinsurance.com
■
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signature
click to edit
click to sign
signature
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ÉTAPES SIMPLES POUR PRÉSENTER UNE RÉCLAMATION
1. Visitez un vétérinaire certifié avec votre animal aux fins de diagnostic ou de traitement.
2. Payez la facture complète et demandez à un employé de la clinique vétérinaire de remplir la section 2 de ce formulaire.
3. Remplissez les sections 1 et 3 de ce formulaire de réclamation. N’oubliez pas de le signer!
4. Joignez à ce formulaire votre ou vos reçus détaillés ou l’original de la facture.
5. Envoyez votre formulaire de réclamation rempli et les factures par :
PORTAIL DU CLIENT: Téléversez des photos dans Votre dossier
COURRIEL : claims@petlineinsurance.com
(Si vous envoyez votre demande par courriel, veuillez utiliser les formats PDF ou JPG.)
COURRIER : Compagnie d’assurance Petline
301-600 Empress Street
Winnipeg (Manitoba) R3G 0R5
TÉLÉC. : 1 866 501-5580
Téléphonez-nous au 1 800 581-0580 ou envoyez-nous un courriel au info@petlineinsurance.com si vous avez des questions
au sujet de votre réclamation.
Pour utilisation avec les polices souscrites par la Compagnie d’assurance Petline. © 2021 Compagnie d’assurance Petline.
Nous rembourserons le coût des services ou traitements que votre animal a reçu concernant un accident ou une maladie
admissible à la couverture de votre régime.
Vous êtes responsable :
• Des montants de coassurance applicables à votre police.
• Du montant de la franchise applicable à votre police.
• Du coût des services ou des traitements que votre animal a reçus pour une condition non admissible à votre régime,
incluant les conditions ayant débuté ou présenté des symptômes avant que la police de votre animal entre en vigueur
ou pendant les périodes d’attente applicables.
• De toute condition faisant partie des exclusions de votre police.
• Des éléments non couverts (c.-à-d. les jouets, les gâteries, etc.).
Pour les détails complets, veuillez consulter vos documents de police.
DÉTAILS SUR LA GARANTIE
• Veuillez conserver pour vos dossiers une photocopie de vos formulaires remplis, ainsi que de vos reçus.
• Veuillez utiliser un formulaire par animal.
• Le fait de remplir et d’envoyer ce formulaire ne constitue pas une forme de responsabilité de la part de la Compagnie d’assurance
Petline.
• Les formulaires qui n’ont pas été dûment remplis peuvent être retournés et le processus de réclamation peut être retardé.
• Les renseignements volontairement inexacts ou frauduleux peuvent occasionner le refus de votre réclamation et la résiliation de
votre régime d’assurance.
• La confidentialité de vos renseignements est importante pour nous. Pour toute question concernant la collecte, l’utilisation et la
communication de vos renseignements personnels, veuillez consulter notre politique en matière de confidentialité en visitant le
www.petlineinsurance.com, en appelant le 1 800 581-0580 ou en envoyant un courriel à l’adresse info@petlineinsurance.com.
REMARQUES IMPORTANTES :
Pour un remboursement plus rapide, adhérez au dépôt direct.
Vous pouvez modifier votre mode de paiement des réclamations dans votre portail client ou en communiquant avec nous.
!
Visitez le site petlineinsurance.com pour la liste complète des marques souscrites.
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