F15
DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ D’INFORMATION
Le présent formulaire doit être complété lorsque la présentation d’une communication ou d’un document par un
étudiant
1
comporte des informations confidentielles. Ce formulaire, qui circonscrit l’étendue et la durée de la
confidentialité, a pour objet de préciser la portée de l’engagement auquel s’oblige la personne qui est appelée à
signer un Engagement de confidentialité en raison du fait que des informations confidentielles
lui seront
communiquées dans le cadre d’une responsabilité particulière.
Un
e copie du présent formulaire Déclaration de confidentialité d’information dûment complété doit être remise à
l’étudiant concerné et doit être jointe à chaque Engagement de confidentialité pour en faire partie intégrante avant
que cet Engagement de confidentialité ne soit présenté pour signature à la personne qui le souscrit.
Le document, la communication, la présentation ou la soutenance ci-après identifié(e)
comporte des informations confidentielles :
Type :
Étudiant
1
:
Nom : Prénom :
Programme :
Centre :
Document déposé le :
Jour/Mois/Année
Diffusion faite le :
Jour/Mois/Année
S’i
ntitule :
Limite de la confidentialité : (des pages peuvent être annexées au besoin)
Totalité de l’information
Partie de l’information (préciser) :
SESP – Avril 2014
MAURY/Secteurs/Direction scientifique/Registraire/Formulaires 2014
1
Dans le présent formulaire le générique masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement pour alléger le texte.
F15
La durée de la confidentialité est de 24 mois à partir de la date à laquelle la dernière des personnes ci-dessous
appose sa signature sur cette Déclaration de confidentialité d’information.
Si la durée de la confidentialité doit excéder 24 mois, en raison d’une obligation contractuelle ou autre, veuillez en
préciser la durée complète : _____________
nombre de mois
Cette durée débute à la date à laquelle la dernière des personnes ci-dessous appose sa signature sur cette
Déclaration de confidentialité d’information.
Ét
udiant
Nom (lettres moulées)
Signature
Di
recteur de recherche
Nom (lettres moulées)
Signature
Co
directeur de recherche, le cas échéant
Nom (lettres moulées)
Signature
Di
recteur du Service des études supérieures et postdoctorales
Nom (lettres moulées)
Signature
*Je reconnais que ma signature numérisée a la même valeur que ma signature manuscrite.
SESP – Avril 2014
MAURY/Secteurs/Direction scientifique/Registraire/Formulaires 2014
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit