Fillable Form 1: - EBB Programa Sobre el If (Universal Service Administrative Company)

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Form 1: - EBB Programa Sobre el If (Universal Service Administrative Company)

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FCC FORM 5638
Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Formulario de Aplicación
Sobre el
Programa
EBB
El Programa EBB es un
programa de la
Comisión Federal de
Comunicaciones (FCC)
que proporciona un
beneficio de banda
ancha y/o dispositivo
para los consumidores
de bajos ingresos que
califiquen durante la
pandemia de
COVID-19.
Aplicar
Para solicitar el Programa EBB, complete las secciones
requeridas de este formulario, coloque sus iniciales en cada
declaración de acuerdo y firme en la página 7. También puede
presentar la solicitud en línea en GetEmergencyBroadband.org
para un procesamiento más rápido.
Mande este formulario por correo a:
USAC
Emergency Broadband Support Center
P.O. Box 7081
London, KY 40742
Universal Service Administrative Company | www.GetEmergencyBroadband.org
¿Necesitas ayuda? Llame al Centro de Apoyo al 1-833-511-0311
Reglas
Si califica, su hogar puede recibir un beneficio mensual del Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha (Programa EBB) de hasta $50 para cubrir el costo de su servicio de Internet (hasta $75 en
tierras tribales elegibles). A través del programa, su proveedor de servicios también puede ofrecer un
beneficio único de dispositivo conectado a Internet de hasta $100 para una computadora, tableta o
computadora portátil con un copago de más de $10 pero menos de $50.
Este programa es temporario y expirará cuando el fondo se quede sin dinero o seis meses después de que
el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos declare el fin de la emergencia de salud
COVID-19.
Su hogar no puede obtener el beneficio del Programa EBB de más de un proveedor de servicios. Solo
puede obtener un beneficio del Programa EBB por hogar, no por persona. Si más de una persona en su
hogar participa en el Programa EBB, está infringiendo las reglas de la FCC y perderá su beneficio.
El Programa de Prestación de emergencia para banda ancha es independiente del Programa Lifeline de la
FCC. Si su hogar califica para ambos programas, puede solicitar y recibir ambos beneficios.
Nota: Los proveedores de servicios de banda ancha también deben cumplir con ciertos criterios para
participar en el Programa EBB. Consulte con su proveedor de servicios para determinar si participa.
¿Qué es un hogar?
Un hogar es un grupo de personas que viven juntas y comparten ingresos y gastos (incluso si no están
relacionados entre sí).
No de su beneficio a otra persona
El beneficio del Programa EBB no es transferible. No puede otorgar su beneficio a otra persona, incluso si
califica para el Programa EBB.
Se honesto en este formulario
Debe proporcionar información precisa y verdadera en este formulario y en todos los formularios o
cuestionarios relacionados con el Programa EBB. Si proporciona información falsa o fraudulenta, perderá
su beneficio (es decir, la cancelación de la inscripción o la exclusión del programa) y el gobierno de los
Estados Unidos puede emprender acciones legales en su contra. Esto puede incluir (pero no se limita a)
multas o encarcelamiento.
Es posible que deba mostrar otros documentos
Si el administrador del Programa EBB no puede validar que usted o alguien en su hogar califica al
verificar los registros electrónicos disponibles de las agencias federales y/o estatales que administran
programas que lo califican para el Programa EBB, es posible que deba proporcionar un documento oficial
de uno de los programas de calificación del gobierno o documentación que demuestre sus ingresos.
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Su
Información
Todas las secciones son
obligatorios a menos que se
indique. Use solo LETRAS
MAYÚSCULAS y tinta negra
para completar este
formulario.
Universal Service Administrative Company | www.GetEmergencyBroadband.org
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Administrative Co.
FCC FORM 5638
Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Formulario de Aplicación
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1. ¿Cuál es tu nombre legal completo?
El nombre que usa en documentos oficiales, como su tarjeta de seguro social o identificación estatal. No use un apodo..
3. ¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
Mes Día Año
4. ¿Cuál es tu dirección de correo electrónico? (Recomendado)
2. ¿Cuál es tu número de teléfono (si tiene uno)?
Nombre
Segundo Nombre (Opcional)
Apellido
*
No se requieren números de seguro social para participar en el Programa EBB, pero con el uso de
un número de seguro social procesaremos su solicitud más rápido.
b. Si tiene y desea utilizar un número de identificación tribal para verificar su identidad,
ingréselo a continuación.
5. Verificación de identidad. Seleccione uno de los siguientes:
a. Si desea verificar su identidad usando su número de seguro social, ingrese los últimos cuatro
dígitos de su número de seguro social (SSN4)*
c.c. Licencia de conducir, identificación militar, pasaporte, número de identificación del
contribuyente (ITIN) u otra identificación del gobierno. Seleccione el tipo de identificación que
le gustaría usar para verificar tu identidad.
Adjunte una copia escaneada o una foto de su forma de identificación con su solicitud.
Sufijo (Opcional)
Licencia de conducir
Identificación militar
Pasaporte
No. de identificación del contribuyente
Otra identificación gubernamental
Su
Información
(continuado)
*Las tierras tribales incluyen cualquier reserva,
pueblo o colonia de una tribu indígena
reconocida a nivel federal, incluidas las antiguas
reservas en Oklahoma; Regiones nativas
establecidas de conformidad con la Ley de
resolución de reclamos de nativos de Alaska (85
Stat.688; asignaciones de indígenas; Tierras de
origen hawaiano: áreas mantenidas en
fideicomiso para los nativos de Hawái por el
estado de Hawái, de conformidad con la Ley de la
Comisión de Hogares de Hawai, 1920 9 de julio de
1921 , 42 Stat.108, et.seq., Según enmendada, y
cualquier terreno designado como tal por la FCC
para los propósitos de esta subparte de
conformidad con el proceso de designación en las
reglas Lifeline de la FCC.
Un mapa de las tierras tribales que califican está
disponible en el sitio web de USAC: https://
www.usac.org/wp-content/uploads/lifeline/
documents/tribal/fcc_tribal_lands_map.pdf
6. ¿Cuál es tu nombre legal completo? (La dirección donde recibirá el servicio. No use un apartado postal o PO Box)
Número y Nombre de Calle
CiudadDpto, Unidad, Otro
Estado
Código postal
7. ¿Es una dirección temporaria?
Sí
No
8. Marque se vive en tierras tribales*
9. ¿Cuál es su dirección postal? (Solo complete esta sección si no es la misma dirección que la de su casa)
Número y Nombre de Calle
Ciudad
Código postal
Estado
Dpto, Unidad, Otro
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Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Formulario de Aplicacion
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Su
Información
(continuado)
10. Marque aquí se esta calificando a través de un hijo o dependiente de su hogar. Si
es así, responsa las siguientes preguntas:
11. ¿Cuál es su nombre legal completo?
Solo complete esta
sección si presenta la
solicitud a través de un
hijo o dependiente.
Nombre
Mes Día Año
Segundo Nombre (opcional) Sufijo (opcional)
Apellido
12. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?
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Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Formulario de Aplicación
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*
No se requieren números de seguro social para participar en el Programa EBB, pero con el uso de
un número de seguro social procesaremos su solicitud más rápido.
b. Si tiene y desea utilizar un número de identificación tribal para verificar su identidad,
ingréselo a continuación.
13. Verificación de identidad. Seleccione uno de los siguientes:
a. Si desea verificar su identidad usando su número de seguro social, ingrese los últimos cuatro
dígitos de su número de seguro social (SSN4)*
c.c. Licencia de conducir, identificación militar, pasaporte, número de identificación del contribuyente
(ITIN) u otra identificación del gobierno. Seleccione el tipo de identificación que le gustaría usar para
verificar su identidad.
Licencia de conducir
Identificación militar
Pasaporte
No. de identificación del contribuyente
Otra identificación gubernamental
Adjunte una copia escaneada o una foto de su forma de identificación con su solicitud.
14. Marque todos los programas que recibe usted o alguien de su hogar:
Califica a través de un programa gubernamental o pérdida de ingresos:
O
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¿Necesitas ayuda? Llame al Centro de Apoyo al 1-833-511-0311
Asistencia general de la Oficina de Asuntos Indígenas (BIA)
Asistencia Tribal Temporal para Familias Necesitadas (Tribal TANF)
Programa de distribución de alimentos en reservas indígenas (FDPIR)
Tribal Head Start (solo hogares que cumplen con el estándar de calificación de ingresos
Programas tribales específicos:
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Programa de Prestación de emergencia para
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Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, también llamado Cupones para Alimentos)
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Califica
para el
Programa
EBB
Complete esta sección
para demostrar que
usted, su dependiente o
alguien en su hogar
califica para el Programa
EBB.
Puede calificar a través
de ciertos programas de
asistencia del gobierno o
a través de sus ingresos
(usted no es necesario
calificar a través de
ambos).
Cuando envíe este formulario por correo,
incluya documentos que demuestren que
participa en uno de los programas que
seleccionó o que califica a través de sus
ingresos. Una lista de documentos
aceptables está disponible en
GetEmergencyBroadband.org/Documents
Medicaid
Asistencia Federal de Vivienda Pública (FPHA)
Programas de beneficios de pensión para veteranos o sobrevivientes
Beca Federal Pell para el año de concesión actual
Programa de almuerzo escolar gratuito o de precio reducido o programa de desayuno escolar
en el año escolar 2019-2020 o 2020-2021. Si elige este programa, ingrese el nombre de su
escuela, distrito escolar y estado.
Nombre de escuela
Distrito escolar
Estado
17. ¿Son sus ingresos iguales o inferiores a la cantidad
indicada para su estado y el tamaño de su hogar?
(solo marque sí o no junto al tamaño de su hogar)
48 estados, DC y
territorios
Alaska
Hawai
135% de las Pautas Federales de Pobreza de 2021
* Las Pautas Federales de Pobreza generalmente se actualizan a fines de enero.
16. Incluyéndote a ti,
cuántas personas viven en
su hogar (marque uno)
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1
$17,388 $21,722 $20,007
Sí
No
2
$23,517 $29,390 $27,054
Sí
No
3
$29,646 $37,058 $34,101
Sí
No
4
$35,775 $44,726 $41,148
Sí
No
5
$41,904 $52,394 $48,195
Sí
No
6
$48,033 $60,062 $55,242
Sí
No
7
$54,162 $67,730 $62,289
Sí
No
8
$60,291 $75,398 $69,336
Sí
No
Si son más de 8, añade esta
cantidad por cada persona extra:
Añade $6,129 Añade $7,668 Añade $7,047
Sí
No
Califica a través de tus ingresos:
Califica
para el
Programa
EBB
(continuado)
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15. Marque esta casilla si usted o alguien en su hogar experimentó una pérdida sustancial de
ingresos después del 29 de febrero de 2020 y el ingreso total de su hogar en 2020 fue igual o
menos que $99,000 para un contribuyente único o $198,000 para contribuyentes conjuntos.
18. Yo (o mi dependiente u otra persona en mi hogar) actualmente recibo beneficios de los
programas del gobierno enumerados en este formulario, experimenté una pérdida
sustancial de ingresos desde el 29 de febrero de 2020, o mi ingreso familiar anual es del
135% o menos que las Pautas Federales de Pobreza (la cantidad indicada en la tabla de
Pautas Federales de Pobreza en este formulario).
19. Acepto que, si me mudo, le daré a mi proveedor de servicios mi nueva dirección en un
plazo de 30 días.
20. Entiendo que tengo que informar a mi proveedor de servicios dentro de los 30 días si ya
no califico para el Programa EBB, incluyendo:
1.) Yo, o la persona de mi hogar que califica, ya no califico a través de un programa del
gobierno o por ingresos.
2.) O alguien de mi hogar o yo recibimos más de un beneficio del Programa EBB.
21. Sé que mi hogar solo puede recibir un beneficio del Programa EBB y, a mi leal saber y
entender, mi hogar no recibe más de un beneficio del Programa EBB. Entiendo que solo
puedo recibir un dispositivo conectado (computadora de escritorio, computadora portátil o
tableta) a través del Programa EBB, incluso si cambio de proveedor EBB.
22. Acepto que toda la información que proporcione en este formulario puede ser
recopilada, utilizada, compartida y retenida con el propósito de solicitar y/o recibir el
beneficio del Programa EBB. Entiendo que si no proporciono esta información al
administrador del programa, no podré obtener los beneficios del programa EBB. Si las leyes
de mi gobierno estatal o tribal lo requieren, acepto que el gobierno estatal o tribal pueda
compartir información sobre mis beneficios para un programa calificado con el
Administrador del Programa EBB. La información compartida por el gobierno estatal o tribal
se utilizará solo para ayudar a averiguar si puedo obtener el beneficio del Programa EBB.
23. Para mi hogar, estoy seguro y entiendo que el Programa EBB es un subsidio temporario
del gobierno federal que reduce mi factura de servicio de acceso a Internet de banda ancha
y, al finalizar el programa, mi hogar estará sujeto a las tarifas generales sin descuento del
proveedor, los términos, y condiciones si mi hogar continúa suscrito al servicio.
24. Todas las respuestas y acuerdos que proporcioné en este formulario son verdaderos y
correctos a mi leal saber y entender.
25. Sé que dar voluntariamente información falsa o fraudulenta para obtener los beneficios
del Programa EBB es punible por ley y puede resultar en multas, encarcelamiento,
cancelación de la inscripción o exclusión del programa.
26. Fui sincero sobre si soy o no residente de tierras tribales, como se define en la sección
"Su información" de este formulario
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Programa de Prestación de emergencia para
banda ancha
Formulario de Aplicación
Acuerdo
Estoy de acuerdo, bajo
pena de falso
testimonio, con las
siguientes declaraciones:
Debe poner sus iniciales
en cada casilla al lado de
cada declaración.
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¿Necesitas ayuda? Llame al Centro de Apoyo al 1-833-511-0311
Iniciales
Iniciales
Iniciales
Iniciales
Iniciales
Iniciales
Initial
Iniciales
Iniciales
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27.
Firma
27. Fecha de hoy
click to sign
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Información de
Representante
Responda solo si un
representante del
proveedor de servicios
envía este formulario.
29. ¿Cuál es su identificación de representante (Representative ID)?
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banda ancha
Formulario de Aplicación
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Declaración De La Ley De Privacidad
Esta Declaración de la Ley de Privacidad le explica cómo vamos a usar la información personal que está ingresando en
este formulario.
La Ley de Privacidad es una ley que exige que la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC) y la Compañía Administrativa de
Servicio Universal (USAC) expliquen por qué le pedimos a las personas información personal y lo que vamos a hacer con esta
información una vez que la recopilemos.
Autoridad: 47 U.S.C. §254; Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021, Ley Pública 116-260, div. N, tit. IX, párrafo 904; 47 CFR
Parte 54, Subpartes E y P.
Propósito:
Estamos recopilando esta información personal para verificar su identidad y que califique para el programa Lifeline o
programas similares que utilizan ingresos o participación del consumidor en ciertos programas de beneficios gubernamentales
como criterios de elegibilidad, como el Programa de Prestación de emergencia para banda ancha. Accedemos, mantenemos y
usamos su información personal de la manera descrita en el Aviso del Sistema de Registros Lifeline (SORN), FCC/WCB-1, que fue
publicado en 86 Fed. Reg. 11526 (25 de febrero de 2021) y en el SORN del Programa de Prestación de emergencia para banda
ancha, FCC/WCB-3, que se publicó en 86 Fed. Reg. 11523 (25 de febrero de 2021).
Usos rutinarios: Podemos compartir la información personal que ingrese en este formulario con otras partes para fines
específicos, tales como:
• Con contratistas que nos ayudan a operar el programa Lifeline y programas similares que utilizan los ingresos o la
participación del consumidor en ciertos programas de beneficios gubernamentales como criterios de elegibilidad, como
el Programa de Prestación de emergencia para banda ancha;
• Con otras agencias gubernamentales federales y estatales y agencias tribales que nos ayudan a determinar su
elegibilidad de Lifeline y su elegibilidad para programas similares que utilizan los ingresos o la participación del
consumidor en ciertos programas de beneficios gubernamentales como criterios de elegibilidad, como el Programa de
Prestación de emergencia para banda ancha;
• Con las compañías de telecomunicaciones y los proveedores de banda ancha que le brindan el servicio Lifeline y el
servicio bajo un programa similar que utiliza los ingresos o la participación del consumidor en ciertos programas de
beneficios federales como criterio de elegibilidad, como el Programa de de Prestación de emergencia para banda ancha;
• Con otras agencias federales u otros órganos administrativos o de adjudicación ante los cuales la FCC está autorizada a
comparecer;
• Con las agencias, entidades y personas apropiadas cuando la FCC sospeche o haya confirmado que ha habido una
violación de información; y
• Con las fuerzas del orden y otros funcionarios que investigan posibles violaciones de Lifeline y otras reglas del programa.
Una lista completa de las maneras en las que podemos usar su información están publicadas en la SORN de Lifeline descrita en
el párrafo "Propósito" de esta declaración.
Divulgación: Usted no está obligado a proporcionar la información que solicitamos en este formulario, pero si no lo hace, no
será elegible para recibir los servicios de Lifeline según las normas del programa Lifeline, 47 C.F.R., Parte 54, Subparte E, o
beneficios bajo el Programa de Prestación de emergencia para banda ancha, 47 C.F.R. Parte 54, Subparte P.
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