Forliksrådet i
FORLIKSKLAGE
Tvisteloven § 6-3
Vår ref.
Saksøker/Klager
Adresse
Prosessfullmektig
Adresse
Poststed
Saksøkt/
Klagemotpart
Adresse
Prosessfullmektig
Adresse
Saken gjelder (kryss av):
Misligholdt faktura Misligholdt lån Annet:_________________
Nærmere beskrivelse av kravet:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kravet er forfalt til betaling den:_______
Klagemotpart er krevet for gjelden, men har ikke betalt. Dersom klagemotpart ikke inngir
rettidig tilsvar eller uteblir fra rettsmøte, kreves frarsdom.
PÅSTAND: Klagemotpart dømmes til å betale til klager:
1
Hovedkrav
Kr
+ Lovens forsinkelsesrente Avtalt rente __%
fra forfallsdato til
Kr
2
Kostnader ved utenrettslig inndriving i medhold av
inkassoforskriften
Kr
Lovens forsinkelsesrente av utenrettslige inndrivelseskostnader
fra til
Kr
3
Sakskostnader før denne forretning
Kr
Lovens forsinkelsesrente av sakskostnader
fra til
Kr
4
Rettsgebyr for utleggsforretningen og eventuelt salær for
skriving av utleggsbegjæringen
Kr
5
Sakskostnader
i medhold av
tvisteloven § 6-13
Rettsgebyr for behandling i forliksrådet
Kr
Saksforberedende rettshjelp
Kr
Møtegebyr
Kr
Totalsum
Kr
I tillegg kommer den til enhver tid gjeldende rentesats i henhold til forsinkelsesrentelovens §
3/avtalt rente fra forliksklagens dato på Hovedkrav i post 1, 2 og 3 og fra oppfyllelsesfristens
dato på post 4 og 5, til betaling skjer.
Sted/dato
Underskrift