Para uso del secretario municipal
Núm. de serie del sobre externo
Fecha de emisión de los
formularios
Marque
Enviado
al
solicitante
por
correo
postal
Entregado
al
solicitante
en
persona
Subdivisión pol. Distrito electoral
núm.
SOLICITUD DE PAPELETAS DE VOTO AUSENTE
ED-3 Rev. 2/09 Usted debe completar una solicitud aparte para cada elección, elección primaria y
referéndum.
Instrucciones: Todos los solicitantes deben completar las secciones I, II, III, IV y VI. Si una
persona le asiste en completar esta solicitud, debe completar la sección VII. Los integrantes de las
Fuerzas Armadas y los electores que se encuentren viviendo temporariamente en el exterior
también pueden marcar una opción en la sección V, si corresponde. Devuelva la solicitud
completada a su secretario municipal.
Sección I. – Información del solicitante
Nombre:
Fecha de nacimiento
Dirección particular:
Código postal
(número, calle, localidad)
Teléfono
Dirección de correo electrónico_____________________
Sección II. – Entrega de la papeleta de voto ausente
Las papeletas de voto ausente: (marque solo uno)
Se me deberán entregar personalmente (Usted debe solicitarlos en persona; los formularios no se le
enviarán por correo postal).
Se deberán enviar por correo postal, dirigidos a mí, a la siguiente dirección:
Dirección postal:
(Consignar únicamente si la dirección postal es diferente de la dirección que antecede).
Marque este casillero si vive en una
institución en la que se realizará un voto supervisado.
Deberán ser los que corresponden al voto supervisado.
Sección III. - Objeto de la solicitud
A. La presente solicitud se realiza para (marque uno): Elección Elección primaria Referéndum
B. Fecha de la elección, de la elección primaria o del referéndum:
C. Para ELECCIÓN PRIMARIA únicamente, especifique el partido por el cual el solicitante es elegible para votar:
Sección IV. – Declaración del solicitante
Yo, el solicitante que suscribe, considero que soy o seré apto para votar en la elección, la elección primaria o el referéndum indicado anteriormente, y
que presumo que no podré comparecer en el lugar de votación durante el horario de votación debido a los motivos que se indican a continuación:
(marque solo uno)
Presto servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos
No me encontraré en la localidad durante todo el horario de votación
Me encuentro enfermo
Mis principios religiosos prohíben la actividad secular durante el día de la elección, de la elección primaria o del referéndum
Debo cumplir con mis obligaciones como funcionario en la elección primaria, la elección o el referéndum, en un lugar de votación distinto al que
me corresponde, durante todo el horario de votación
Tengo un impedimento físico
Sección V. (Sección para uso exclusivo de los integrantes de las Fuerzas Armadas y los electores que se encuentren viviendo temporariamente en el
exterior):
Soy un integrante de las Fuerzas Armadas o cónyuge o dependiente de un integrante de las Fuerzas Armadas que vive en el lugar donde dicho
integrante se encuentra emplazado y, debido a contingencias militares, necesito tiempo adicional para votar mediante una papeleta de voto ausente.
Por ello, solicito que se emita una papeleta de voto ausente en blanco a mi nombre a partir de los 90 días previos a la elección regular. Comprendo
que si la contingencia militar deja de existir podré solicitar una papeleta adicional en la que estén impresos los candidatos.
Soy un elector del municipio que antecede que (1) se encuentra viviendo temporariamente, o que espera encontrarse viviendo o viajando fuera de
los límites territoriales de los Estados Unidos antes del día de la elección y durante dicho día, o (2) es un integrante de las Fuerzas Armadas o
cónyuge o dependiente de un integrante de las Fuerzas Armadas que vive en el lugar donde dicho integrante se encuentra emplazado, y solicito que
se emita una papeleta de voto ausente en blanco a mi nombre, junto con una lista completa de los candidatos y de las preguntas (aproximadamente,
45 días antes de una elección y 30 días antes de una elección primaria). Si la presente solicitud llega al secretario municipal después del período de
disponibilidad de papeletas regulares para electores en ausencia, comprendo que se me enviará una papeleta regular en la que estén impresos los
candidatos.
Sección VI. – Declaración del solicitante
Declaro, bajo pena de declaración falsa en el voto de un elector en ausencia, que las declaraciones que anteceden son fieles y correctas, y que soy el
solicitante antes mencionado. (Firme con su nombre legal completo. Si no puede escribir, puede autorizar a otra persona para que consigne su
nombre y la fecha en los espacios proporcionados, seguidos de la palabra “por” y de la firma de la persona autorizada. Dicha persona también
debe completar la sección VII que figura a continuación).
Firma del solicitante: Fecha de la firma:
Sección VII. – Declaración de la persona que brinda asistencia (completado por cualquier persona que le asista en completar la solicitud)
Firmo la presente solicitud bajo pena de declaración falsa en el voto de un elector en ausencia.
Firma:
Nombre en letra de molde: Tel.:
Dirección de residencia:
Penas de declaración falsa
Una persona es culpable de declaración falsa en el voto de un elector en ausencia cuando, intencionalmente, hace una declaración falsa por escrito en la solicitud de papeleta de voto ausente,
o firma a nombre de otra persona dicha solicitud o el sobre interno que se adjunta a la papeleta, o sabiendo de que dicha declaración o firma no son verdaderas, y, mediante dicha
declaración o firma, pretende atribuir el error a un funcionario público eje c ndo su función oficial. La declaración falsa en el voto de un elector en ausencia es un delito grave de clase D.
La pena para un delito grave de clase D es de, al menos, un año, pero no más de cinco años de prisión. La multa para sancionar un delito grave de clase D no debe exceder los cinco mil
dólares.
r ie
Debe devolver la presente solicitud a un secretario municipal del municipio en el que usted sea un votante registrado. Las papeletas de voto ausente serán proporcionadas por el secretario
municipal a partir de los 31 días previos a una elección, los 21 días previos a una elección primaria o los 19 días previos a un referéndum, mediante solicitud debidamente formulada. Las
papeletas en blanco podrán enviarse a determinados militares a partir de los 90 días previos a una elección regular, y a los electores de Connecticut que residan temporariamente fuera de los
EE. UU. y a todos los militares, a partir de, aproximadamente, los 45 días previos a una elección regular, aproximadamente, los 30 días previos a una elección primaria, y tan pronto como se
encuentre disponible una lista completa de los candidatos y de las preguntas antes de una elección especial.
Devuelva la presente solicitud completada a su secretario municipal. Si su secretario municipal tiene fax, usted puede enviarle la presente solicitud por fax, pero también debe enviarle
dicha solicitud completada con su firma original por correo postal, ya sea en forma separada o con su papeleta de voto ausente. Si su solicitud con su firma original no es recibida cuando
se cierre la votación el día de la elección, de la elección primaria o del referéndum, su papeleta de voto ausente no se incluirá en el recuento.
Tengo un impedimento
Clear Form
Print Form
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome