Mail the ballot to my temporary out-of-county address: (or alternate address for
physically disabled voter).
Envíe por correo la boleta a mi dirección temporal fuera del condado: (o dirección alternativa del votante deshabilitado físicamente)
STREET # CITY STATE ZIP CODE
# DE CALLE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
Note: You must file a
separate application for each election for which you are requesting an absentee ballot (*see
exceptions below for voters over the age of 65,
disabled, or military or overseas citizens). You may file your
application no more than 180 days prior to the Date of the Election.
Nota: Debe presentar una solicitud separada para cada elección para la cual está solicitando una boleta de ausencia (*ver
excepciones debajo para votantes mayores de 65 años, discapacitados, o military o ciudadanos del extranjero). Usted puede presentar
su solicitud no mas de 180 días antes de la fecha de la Elección.
* EXCEPTIONS: If you meet the following criteria, you may choose to complete one application and receive a ballot for the General Primary,
General Primary Runoff (if any), General Election, and General Election Runoff (if any) by checking one of the following boxes:
* EXCEPCIONES: Si cumple con los requisitos siguientes, puede elegir y completar una solicitud y recibir una boleta para y recibir una boleta electoral
para la Primaria General, Primaria General de Escapes (si hay una), Elección General o segunda vuelta, seleccionar una de las siguientes casillas:
*Signature of person preparing application if voter is disabled or illiterate - REQUIRED
SIGNATURE OR MARK* OF VOTER - REQUIRED
FIRMA O MARCA DEL VONTANTE –
REQUERIDO
*Firma de la persona que prepara la solicitud si el votante es deshabilitado o iletrado –
REQUERIDO
You may apply on behalf of another person only in the following circumstances: In the case of a voter residing temporarily out of the county or a
physically disabled voter residing within the county, application may be made by mother, father, grandparent, brother, sister, aunt, uncle, spouse, son,
daughter, niece, nephew, grandchild, son-in-law, daughter-in-law, mother-in-law, father-in law, brother-in-law, or sister-in-law of the age of 18 or over upon
completing the following oath: I, the undersigned, do swear (or affirm) that the above-named voter is (check one): residing temporarily out of the county
or is a physically disabled voter residing within the county and that the facts included in this application are true.
Usted puede solicitar en nombre de otra persona solamente en las siguientes circunstancias: En el caso de un votante que reside temporalmente
fuera del condado o el votante discapacitado reside dentro del condado, la aplicación puede ser realizada por su madre, padre, abuelo, hermano, hermana,
tía, tío, cónyuge, hijo, hija, sobrina, sobrino, nieto, yerno, nuera, suegra, suegro, cuñado o cuñada de 18 años de edad o más al completar el siguiente
juramento: Yo, el firmante juro (o afirmo) que el votante de arriba mencionado es (marque uno): reside temporalmente fuera del condado o es un
votante discapacitado físicamente que reside dentro del condado y que los datos incluidos en esta solicitud son verdaderos.
___________________________________
SIGNATURE AND RELATIONSHIP OF RELATIVE REQUESTING BALLOT – REQUIRED
FIRMA Y RELACIÓN DEL PARIENTE QUE PIDIO LA BOLETA- REQUERIDO
APPLICATION DATE
DIA DE SOLICITUD
_____ / _____ / ______
DATE OF BIRTH
FECHA DE NACIMIENTO
_____ / _____ / ______
DAYTIME CONTACT NUMBER
NÚMERO DE CONTACTO
(_____) ______ - ________
LAST FIRST MIDDLE
NOMBRE COMO APARECE APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
REGISTRADO
ADDRESS AS REGISTERED STREET# CITY ZIP CODE
DIRECCIÓN COMO APARECE # DE CALLE CIUDAD CÓDIGO POSTAL
REGISTRADO
_____________________COUNTY OR MUNICIPALITY/ CONDADO O MUNICIPIO
APPLICATION FOR OFFICIAL ABSENTEE BALLOT /
SOLICITUD DE BOLETA OFICIAL DE AUSENTE
PLEASE PRINT
(FAILURE TO FILL OUT THE FORM COMPLETELY COULD DELAY YOUR APPLICATION) /
POR FAVOR
IMPRIME
(NO LLENAR COMPLETAMENTE EL FORMULARIO DE SOLICITUD PUEDE ATRASAR SU APLICACIÓN)
Date of Primary, Election, or Runoff / Fecha de Primaria, Eleccion, o de Eleccion de Escapes: _________/ _________/ 20______
FOR PRIMARY ELECTIONS ONLY (please check one) / SOLO PARA ELECCIÓNES PRIMARIAS (por favor seleccioná una):
DEMOCRATIC / DEMÓCRATA
NON PARTISAN / NO PARTIDARIA
REPUBLICAN / REPUBLICANO
EMAIL ADDRESS (required for UOCAVA voter
requesting electronic transmission) /
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
(necesario para votantes de UOCAVA solicitando
transmissión electronico)
E - Elderly - I am 65 years of age or older / Anciano - Tengo 65 años de edad o mayor
D -
Disabled - I have a physical disability / Discapacitado - Tengo una discapacidad fisica
U- UOCAVA Voter - Member of armed forces or Merchant Marines of the Unites States, commissioned corps of the Public Health Service or the
National Oceanic and Atmospheric Administartion, spouse or dependent residing with or accompanying said member, or a United States citizen
residing overseas. My current status is (please mark one): / Votante UOCAVA – miembro de fuerzas Armadas o marines mercantes del Estados
Unidos, cuerpo comisionado de la salud pública o el oceánica nacional y administración atmosférica, esposo(a) o dependiente viviendo con o
acompañando dicho miembro, o un residente del Estados Unidos viviendo fuera del pais. Mi estado actual es (marca uno):
MOS - Military Overseas / Militar fuera del pais
OST - Overseas Temporary Resident / Residente fuera del pais temporal
MST - Military Stateside / Militar en los estados
OSP - Overseas Permanent Resident (federal offices only) /
Residente fuera del pais (solamente oficinas federal)
For UOCAVA Voters Only - I would like to receive my absentee ballots by electronic transmission / Para votantes de UOCAVA solamente - Me
gustaria recibir mi bolete de ausencia por transmissión electrónica
____________________________________ ______________________________________________
ME-ABS-APP-18
Voter Registration # / Registración de Votante #
