Fillable Fillable - DHHS Programs For The Uninsured Application -Spanish (Montgomery County Maryland)

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Fillable - DHHS Programs For The Uninsured Application -Spanish (Montgomery County Maryland)

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Nombre del jefe de familia (Apellido, nombre, segundo n.)
Teléfono residencial
Teléfono del trabajo
Teléfono celular
¿Dónde vive? (Número y calle)
# de depto.
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección postal (si es diferente a la de su hogar)
¿Qué idioma habla? ☐ Inglés ☐ Español ☐ Otro __________________________________________________________________
¿Usted o alguien en su hogar está embarazada?
☐
Sí
☐
No Si es así, ¿quién? ________________________ Fecha de parto __________________________
¿Bajo qué nombre? _________________________________________________________
SECCIÓN A. MIEMBROS DEL HOGAR
Llene los espacios en blanco para todas las personas en su hogar. Marque SÍ para cada persona por la que está solicitando. Marque NO
para cada persona por quien no está solicitando. Marque los servicios que solicita.
Por favor llene para cada
una de las personas que
tienen Número de
Seguro Social
SOLICITANDO
☐ MONTGOMERY CARES
☐ CARE FOR KIDS
☐ MATERNITY PARTNERSHIP
☐ SENIOR DENTAL
NOMBRE
(Apellido, Nombre, Segundo nombre)
RELACIÓN
CON USTED:
FECHA DE
NACIMIENTO
MM/DD/AA
SEXO
M =
Masculino
F=
Femenino
ESTADO CIVIL
M = Casado
S = Soltero
D = Divorciado
P = Separado
W = Viudo
*RAZA
(Indique abajo para
cada una de las
personas)
A = Asiático
B = Negro/
Afroamericano
C = Blanco
N = Indio americano
o nativo de Alaska
P = Nativo de Hawái
o de las Islas del
Pacífico
(Puede seleccionar
más de un código)
*ETNIA
H/L = Hispano/
Latino
N/L = No
Hispano/
No Latino
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
(SSN, por sus siglas en Inglés)
☐ Sí
☐
No
MISMO
☐ H/L
☐
N/L
☐ Sí
☐
No
☐ H/L ☐ N/L
☐
Sí
☐
No
☐
H/L
☐
N/L
☐ Sí ☐ No
☐ H/L ☐ N/L
☐ Sí ☐ No
☐ H/L ☐ N/L
*Usted no tiene que dar información sobre su raza o grupo étnico. No usaremos esta información para decidir si usted es elegible. Si no nos dice su raza, no se afectará su solicitud.
El administrador de casos ingresará los códigos solo para fines estadísticos. El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 nos permite solicitarle esta información.
SOLICITUD
PROGRAMAS DE SEGURIDAD DEL CONDADO DE MONTGOMERY
SOLO PARA USO OFICIAL DEL CONDADO:
ID de contacto eICM:_____________________________
Número de caso:
_______________________________
Nombre (Apellido, nombre, segundo nombre)
País de nacimiento
¿Tiene seguro médico? ☐ Sí ☐ No
Si es así, es: ☐ Pago privado ☐ Paga el empleador
Nombre (Apellido, nombre, segundo nombre)
País de nacimiento
¿Tiene seguro médico?
☐
Sí
☐
No
Si es así, es: ☐ Pago privado ☐ Paga el empleador
Nombre (Apellido, nombre, segundo nombre)
País de nacimiento
¿Tiene seguro médico? ☐ Sí ☐ No
Si es así, es: ☐ Pago privado ☐ Paga el empleador
Nombre (Apellido, nombre, segundo nombre)
País de nacimiento
¿Tiene seguro médico? ☐ Sí ☐ No
Si es así, es: ☐ Pago privado ☐ Paga el empleador
NOMBRE
(Apellido, nombre,
segundo nombre)
EMPLEADOR
TARIFA DE PAGO
(HORA)
NÚMERO DE
HORAS
TRABAJADAS
IMPORTE BRUTO
POR PERIODO DE
PAGO
FRECUENCIA CON
LA QUE LO RECIBE
WE = semanal
BW = quincenal
MO = mensual
FECHA DE INICIO
DEL TRABAJO
(MM/DD/AA)
FECHA DE
FINALIZACIÓN DEL
TRABAJO
(MM/DD/AA)
CONDICIÓN DE
ESTUDIANTE
(Tiempo completo o
parcial)
PERSONA QUE RECIBE EL INGRESO
TIPO (Para beneficios incluya # de
identificación de reclamante)
IMPORTE BRUTO QUE RECIBIÓ
¿CUÁNTAS VECES AL AÑO?
Certifico que la información que proporcioné arriba es verdadera de acuerdo a mi mejor conocimiento y le doy mi permiso al Condado de Montgomery
para que contacte a quien sea necesario para verificar mis declaraciones. Leí y estoy de acuerdo con los derechos y responsabilidades que se
encuentran en este paquete de solicitud. Sé que me pueden sancionar si, a sabiendas, doy información falsa y declaro, bajo pena de perjurio, que la
información declarada en esta solicitud es verdadera, correcta y completa según mi capacidad, mi creer y mi conocimiento.
Firma del solicitante y/o beneficiario
Escriba en letra de molde (Nombre)
Fecha
SECCIÓN B. INFORMACIÓN ADICIONAL
SECCIÓN C. INGRESOS
¿Alguien en su hogar recibe ingreso por empleo?
☐
Sí
☐
No Si es así, enliste todos los ingresos brutos (de un empleo de tiempo parcial o de tiempo completo,
trabajo por cuenta propia, cuidado de niños, trabajos ocasionales, pago de huéspedes o inquilinos)
SECCIÓN D. OTROS INGRESOS QUE SE RECIBEN
Enliste cualquier otro ingreso que haya recibido, tal como pensión alimenticia, manutención infantil, pensión, Seguro Social, ingresos recibidos por renta de propiedades a otros y
beneficios (retiro, beneficios por huelga, desempleo, veteranos, compensación para trabajadores). Incluya beneficios de fuera del estado.
SECCIÓN DE FIRMAS
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