Fillable Feuille dentrevue .-U./Canada (H&R Block Canada)

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Feuille dentrevue .-U./Canada (H&R Block Canada)

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Feuille d’entrevue É.-U./Canada
En remplissant la feuille d’entrevue É.-U./Canada vous aiderez H&R Block à mieux vous jumeler avec l’un ses 200
+ spécialistes de l’impôt des É.-U. Si vous n’êtes pas certain comment répondre à l’une ou l’autre des questions,
notre spécialiste de l’impôt É.-U. vous donnera plus de détails pendant votre entrevue.
Information du contribuable
Date de naissance :
NSS :
Nom :
Numéro de téléphone :
Adresse :
Détermination du statut américain
Êtes-vous un citoyen américain? Oui Non
Détenez-vous une carte verte?
Oui Non
Utilisiez-vous un visa de travail américain? 
Oui Non
No. Visa :
Valide à partir de : À :
Date d’entrée aux États-Unis :
Date de départ des États-Unis :
Avez-vous déjà produit une déclaration de
revenus aux États-Unis avant? Oui Non Dernière année produite
Détenez-vous des REER: Oui Non
Détenez-vous des comptes d’épargne libres d’impôt
Oui Non
Détenez-vous des REEE ou fonds communs de placement
Oui Non
Avez-vous des comptes de banque/de placement non
américain qui, à un moment quelconque de l’année,
totalisaient au moins 10 000 $ ? (Même si le total n’a été
atteint que pour un jour)
Oui Non
Conjoint de nationalité américaine
Oui Non
ITIN# Numéro de Sécurité sociale
Enfants de nationalité américaine Oui Non
USCDNINT 1.0Page 1 de 2© H&R Block Canada, Inc. 2019
Veuillez fournir le numéro ITIN ou le numéro de
sécurité sociale de chaque enfant.
ITIN#
Numéro de Sécurité sociale
ITIN# Numéro de Sécurité sociale
ITIN# Numéro de Sécurité sociale
ITIN# Numéro de Sécurité sociale
USCDNINT 1.0Page 2 de 2© H&R Block Canada, Inc. 2019
Avez-vous détenu des comptes bancaires au Canada? Oui Non
Avez-vous complètement rompu vos liens avec le Canada?
Oui Non
Est-ce la première fois que vous produisez une déclaration
de revenus canadienne?
Oui Non
Allons-nous préparer la déclaration canadienne?
Oui Non
Allons-nous préparer la déclaration canadienne?
Oui Non
Si oui, dans quel bureau
Date de réception Reçu par
Jour Mois Anée
Détermination du statut canadien
Travaillez-vous au Canada? Oui Non
Tout revenu canadien depuis le retour au Canada
Avez-vous maintenu une résidence au Canada? Oui Non
Ne pas envoyer
par courriel
Bienvenue chez H&R Block! Veuillez remplir le formulaire ci-dessous aussi complètement que possible.
Si v
ous avez des quesons en remplissant ce formulaire, n’hésitez pas à nous en faire part.
Quand votre déclaraon sera prête, le spécialiste de l’impôt communiquera avec vous pour prendre un rendez-vous
pour naliser votre déclaraon.
Renseignements sur le client :
Prénom : Iniale : Nom :
Numéro d’assurance sociale (NAS) : Date de naissance :
jj
/
mm
/
aaaa
Adresse :
Ville : Province: Code postal :
Méthode de contact préférée : ■ Téléphone ■ Courriel Méthode pour réviser vos déclaraons : En personne Par téléphone
Numéro de téléphone : Numéro de téléphone alternaf :
Meilleur temps pour vous rejoindre : Courriel :
État civil au 31 décembre de l’an dernier : ■ Célibataire ■ Marié ■ Union de fait ■ Veuf ■ Séparé ■ Divorcé
Renseignements sur l'époux ou conjoint de fait : (s’il y a lieu)
Prénom Nom Date de naissance Revenu net Étudiant postsecondaire Handicapé
jj/mm/aaaa
■ oui ■ non ■ oui ■ non
Personnes à charge* : (s’il y a lieu) Enfants, parents, grand-parents, etc., vivant à la même adresse
Prénom Nom Date de naissance Revenu net Relaon Étudiant
postsecondaire
Handicapé
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
* NAS de la personne à charge nécessaire pendant l’entrevue scale Espace addionnel au verso
1. a) Êtes-vous un citoyen des É.-U. par naissance ou droit du sang? b) Avez-vous passé le test de la carte verte? (Résident
permanent légal des É.-U.)? c) Éez-vous PHYSIQUEMENT PRÉSENT aux É.-U. pendant au moins 183 jours dans l’année
courante? (Séleconnez Oui si l’une de ces quesons est vraie) Oui ■ Non ■
2. Avez-vous une entreprise constuée en société? Oui ■ Non ■
3. Devez-vous compléter une déclaraon de ducie ou produire une déclaraon pour une personne décédée? Oui ■ Non ■
4. Êtes-vous travailleur autonome, exploitez-vous votre propre entreprise ou avez-vous travaillé pour une agence de placement? Oui ■ Non ■
5. Avez-vous présentement le statut de failli? Oui ■ Non ■
6. Avez-vous travaillé à l’extérieur du Canada, avez-vous un emploi à l’étranger ou avez-vous gagné un revenu étranger? Oui ■ Non ■
7. Autre qu’un REER, avez-vous des placements, avez-vous des biens de locaon ou avez-vous vendu votre résidence
principale l’an dernier? Oui ■ Non ■
8. Réclamez-vous des dépenses d’emploi (votre employeur vous a-t-il remboursé pour vos frais d’automobile ou de bureau)? Oui ■ Non ■
9. Avez-vous déménagé au Canada l’an dernier ou changé de province? Oui ■ Non ■
10. Préparons-nous plus d’une déclaraon pour vous aujourd’hui? Oui ■ Non ■
Préférez-vous un spécialiste de l'impôt parculier? ( Si oui, indiquez son nom)
Autres renseignements :
© H&R Block Canada, Inc. 2017
81104-4 11 -17
Dépôt pratique
Entrez ici
jj
mm
aaaa
jj-mm-aaaa
Ne pas envoyer
par courriel
Dépôt pratique suite
Personnes à charge* : (s’il y a lieu) Enfants, parents, grand-parents, etc., vivant à la même adresse
Prénom Nom Date de
naissance
Revenu net Relaon Étudiant
postsecondaire
Handicapé
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
* NAS de la personne à charge nécessaire pendant l’entrevue scale
© H&R Block Canada, Inc. 2017
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