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Fecha P o (Wake Forest Baptist Health)

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Página 2
Política de Asistencia Financiera del Paciente
ii) Afiliados:
(1) North Carolina Baptist Hospital
(2) Lexington Medical Center
(3) Davie Medical Center
(4) High Point Medical Center
(5) Wilkes Medical Center
(6) Cornerstone Physicians
(7) Wake Forest Emergency Providers
(8) Wake Forest University Health Sciences Faculty/
Physicians
(9) Wake Forest University Health Sciences Fellows
d) La Política de Asistencia Financiera del Paciente de WFBMC consta de los siguientes
componentes:
i) Comité de Supervisión de Asistencia Financiera
ii) Proceso del Presupuesto del Programa
iii) Criterios de Elegibilidad
iv) Métodos de Solicitud de Asistencia Financiera
v) Bases para Calcular los Montos Facturados a los Pacientes
vi) Descuentos en Asistencia Financiera
vii) Medidas para la Publicación de Políticas para una Mayor Disponibilidad
di) Departamento/Parte/Partes Responsables:
i) Dueño de la Política: Vicepresidente Ejecutivo (EVP) y Director de Finanzas
(CFO), Presidente, Sistema de Salud y Vicepresidente Superior (SVP)- Operaciones
Clínicas y Servicios Financieros para Pacientes
ii) Procedimiento: Ciclo de Ingresos Corporativos, Operaciones Clínicas
iii) Supervisión: Ciclo de Ingresos Corporativos
iv) Implementac ión: Ciclo de Ingresos Corporativos, Operaciones Clínicas
v) Departamentos Afectados: Ciclo de Ingresos Corporativos, Operaciones Clínicas, Atención
Médica Administrada
2) Definiciones: Para fines de esta Política, se aplican los siguientes términos y definiciones:
a) Porcentaje AGB: Un porcentaje de los cargos brutos que un centro hospitalario usa por
debajo de 26 C.F.R. §1.501(r)-5(b)(3) para determinar el AGB para cualquier emergencia y
otra atención médicamente necesaria que brinda a un individuo que es elegible bajo la FAP.
b) Resumen Hospitalario en Términos Sencillos: Una declaración por escrito que notifique a la
persona que WFBMC ofrece asistencia financiera bajo la FAP para servicios hospitalarios
para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y contiene la información requerida para ser
incluida en dicha declaración bajo la FAP para todos los centros de WFBMC. Ver Anexo
H
c) Montos Generalmente Facturados (AGB, siglas en inglés): Los montos generalmente
facturados para emergencias y otra atención médicamente necesaria para personas que
tienen un seguro médico que cubre tal cuidado determinado de acuerdo con 26 C.F.R.
§1.501(r)-5(b).
d) Periodo de Solicitud: Periodo dentro del cual WBMC debe aceptar y procesar una
solicitud de asistencia financiera bajo la FAP. El Periodo de Aplicación comienza
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
en la fecha en la que se le brinda la atención y termina el día 240 después de que
WFBMC le proporciona el primer estado de cuenta después de darle de alta por su
atención médica.
e) Lista Detallada de Gastos en la Factura Principal (CDM, siglas en inglés): una lista de
servicios/procedimientos, alojamiento en habitación, suministros, medicamentos, agentes
biológicos, y/o radiofármacos que podrían ser facturados a un paciente registrado como
paciente internado o ambulatorio en una reclamación.
f) Atención de Caridad: También conocida como asistencia financiera.
g) Servicios Electivos: Servicios que, de acuerdo a la opinión del médico tratante, pueden
retrasarse razonablemente para permitir que el médico tenga opciones de programación sin
afectar desfavorablemente ningún resultado clínico. Estos servicios no están cubiertos por
esta FAP.
h) Condición Médica de Emergencia: Una condición médica que se manifiesta por síntomas
agudos de suficiente gravedad (incluyendo dolor intenso), de tal manera que se podría
esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata resulte en poner la
salud de la persona (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o del
feto) en grave peligro, grave deterioro de las funciones corporales o una disfunción grave
de cualquier órgano corporal o parte de él, o con respecto a la mujer embarazada que está
teniendo contracciones que no haya tiempo suficiente como para hacer una transferencia
segura a otro hospital antes del parto, o que la transferencia pueda representar una amenaza
para la salud o seguridad de la mujer o su hijo(a) por
nacer (42 U.S.C. §1395dd).
i) Acciones Extraordinarias de Recaudación (ECA, siglas en inglés): Acciones tomadas por
un centro hospitalario contra una persona con respecto a la obtención del pago de una
factura por la atención médica cubierta bajo la FAP del centro hospitalario que
requieren un proceso legal o judicial, o involucren la venta de la deuda de una persona
a otra parte, o reportar información adversa sobre la persona a agencias de informes
crediticios del consumidor o agencias de crédito o aplazamiento, negación o
requerimiento de pago antes de brindar atención médicamente necesaria debido a la
falta de pago previo.
j) La Persona Elegible bajo la FAP: Una Persona Responsable que es elegible para recibir
asistencia financiera bajo la FAP sin considerar si el individuo ha solicitado ayuda
financiera, a saber: atención de caridad.
k) Asistencia Financiera: Los servicios brindados a un paciente sin seguro u otra fuente de
financiamiento de terceros, o Persona Responsable que no tiene la capacidad financiera
para pagar por la atención de emergencia y médicamente necesaria. No se proporciona
asistencia financiera para los servicios electivos. La asistencia financiera está disponible
para los pacientes que son residentes de Carolina del Norte y que cumplen con los
requisitos de ingresos y de elegibilidad según se definen en esta política (Anexo C1). Para
aquellos pacientes que solicitan asistencia financiera antes de recibir atención médica, la
FAP de WFBMC se aplicará a un solo diagnóstico, condición o enfermedad; y toda la
atención de emergencia y médicamente necesaria y la atención médica subsecuente durante
un período de tres meses a partir de la fecha inicial del servicio para el cual se solicita
asistencia financiera, siempre que el/la solicitante continúe calificando para asistencia
financiera durante ese período. Para aquellos pacientes que solicitan asistencia financiera
después de recibir atención médica, se puede ofrecer asistencia de caridad para los
servicios solicitados
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
en la solicitud de caridad y que se encuentren dentro del período de solicitud. Para la
atención médica que se excede más allá de 3 meses, los pacientes elegibles tienen que
volver a solicitar asistencia financiera.
l) Comité de Supervisión de Asistencia Financiera (FAOC, s iglas en inglés): Comité
operativo responsable de establecer, revisar, implementar y monitorear la solicitud de
FAP de WFBMC.
m) Política de Asistencia Financiera (FAP): El Programa de Asistencia Financiera de WFBMC
para la Política de Responsabilidad del Paciente/de Pacientes que Pagan Por Cuenta Propia,
que incluye los criterios de elegibilidad para la asistencia financiera, la base para calcular
los cargos, el método de aplicación de la política y las medidas para publicar la política.
n) Autorización Financiera: Acuerdo confirmado para el reembolso de servicios basado en la
verificación del seguro médico, obtención de una certificación previa, autorización o
referencia y resolución de responsabilidad del paciente y/o inscripción a una fuente de
financiamiento, incluyendo pero no limitada a Medicaid, COBRA, un plan de Intercambio o
confirmación de elegibilidad para asistencia financiera.
o) Gastos Brutos: La totalidad de los precios de lista de los servicios y suministros como
aparecen en el Detalle de Gastos en la Factura Principal de WFBMC (CDM).
p) Garante: una persona o entidad que acepta ser responsable de su deuda o su desempeño bajo
un contrato o de la deuda o del desempeño de otra persona bajo un contrato, si el otro no
paga o no lo realiza.
q) Resumen Hospitalario en Términos Sencillos: Una declaración por escrito que notifica a
una Persona Responsable que WFBMC ofrece asistencia financiera bajo la FAP para
servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios que se brindan en el centro
de WFBMC desde el cual el paciente recibió dichos servicios.
r) Hogar: La parte responsable y sus dependientes menores de 18 años de edad.
s) Ingreso Familiar: ‘El ingreso bruto ajustado modificado de usted, su cónyuge (si presenta
una declaración conjunta), y de cualquier dependiente que deba presentar una declaración
de impuestos. El ingreso bruto ajustado modificado es el ingreso bruto ajustado de la
declaración de impuestos más cualquier ingreso devengado extranjero excluible e intereses
exentos de impuestos recibidos durante el año contributivo.’ Fuentes de ingresos
incluyendo pero no limitadas a: Salarios y sueldos brutos, ingresos por trabajo autónomo,
intereses y dividendos, bienes raíces, alquileres y arrendamientos, seguro social, pensión
alimenticia, manutención infantil, pensión VA, ingresos de liquidación final, bonos,
anualidades de impuestos, pagos por desempleo, pagos por discapacidad y asistencia
pública.
t) Indigencia Médica: La condición en la cual las personas no son financieramente capaces de
tener acceso a la atención médica adecuada sin privarse a sí mismos y a sus dependientes de
alimentos, ropa, refugio y otros elementos esenciales de la vida.
u) Atención Médicamente Necesaria: Atención médica emergente y urgente no electiva,
definida como servicios que, en opinión de un médico tratante, son críticos y urgentemente
necesarios y, por lo tanto, no se pueden posponer de manera segura y razonable sin poner
en peligro la salud y el bienestar del paciente.
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
v) Servicios No Electivos
i) Servicios que no son de emergencia: Aquellos servicios fuera de los que son de
atención de emergencia y médicamente necesarios. Vea Servicios Electivos.
ii) Servicios de emergencia: Servicios para un paciente cuya condición es tal, que
el retraso en el tratamiento podría resultar en la muerte o en el deterioro
permanente de la salud de la persona. Típicamente, los pacientes pueden
presentarse a través del Departamento de Emergencias, Departamento de
Obstetricia o como una emergencia en el consultorio.
w) Periodo de Notificación: Periodo durante el cual WFBMC debe notificar a la Persona
Responsable acerca de su FAP, con el fin de que se haya podido hacer los esfuerzos
necesarios para determinar si la Persona Responsable es elegible bajo la FAP. El Periodo de
Notificación comienza en la primera fecha en que se le brindó atención médica al paciente y
concluye después de 120 días después de que WFBMC le proporcionó a la persona con el
primer estado de cuenta después de darle de alta por su atención médica.
x) Política: Como se define en la Política de Creación y Enmienda de una Política, una
declaración de principios que se desarrolla con el propósito de guiar decisiones y
actividades relacionadas a la gobernanza, administración o el manejo de la atención médica,
el tratamiento, los servic ios u otras actividades de WFBMC. Una política puede ayudar a
garantizar el cumplimiento de las leyes y reglamentos aplicables, promover una o más de
las misiones de WFBMC, contener pautas para la gobernanza y establecer parámetros
dentro de los cuales se espera que opere la facultad, el personal, los estudiantes, los
visitantes y otros.
y) Reservación del Derecho de Pedir Reembolso de los Cargos de Terceros: En el caso de que
cualquier pagador de primera o tercera parte sea responsable de cualquier porción de la
factura de un Paciente Sin Seguro, WFBMC solicitará el reembolso total de todos los gastos
incurridos por el paciente de los Gastos Usuales y Acostumbrados del Hospital de tales
pagadores de primera o tercera parte, incluyendo situaciones gobernadas por las provisiones
de N.C.G.S. Sección 135-48.37, et seq. (o las disposiciones análogas de las leyes de otros
estados según corresponda) a pesar de cualquier ayuda financiera concedida conforme a
esta política.
z) Persona Responsable: Una persona (no corporativa u otra entidad) que incluye el paciente,
el garante y cualquier otra persona legalmente responsable de pagar por los servicios
médicos brindados al paciente en WFBMC.
aa) Área de Servicio: Direcciones físicas dentro de los códigos postales que están dentro o que
intersectan uno de los diecinueve condados de Carolina del Norte que WFBMC ha definido
como su área de servicio (Ver Anexo B –Códigos Postales del Área de Servicio).
bb) Cuenta de Paciente Único: Un informe o descripción de una sola visita o evento.
cc) Entidad Sustancialmente Relacionada (
SRE, siglas en inglés): un centro hospitalario tratado
como una sociedad en la que WFBMC o un afiliado posee más de 35% del capital o de las
ganancias, o es un socio general / miembro administrador o en la que WFBMC tiene
suficiente control sobre las operaciones del hospital.
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
dd) Umbral para la declaración de impuestos: la cantidad mínima de ingresos brutos que una
persona de su edad y con su estado civil para efectos de la declaración debe ganar para que
debe presentar una declaración de impuestos.
ee) Paciente con Seguro Insuficiente: Un paciente cuyo plan de seguro médico no cubrirá un
servicio o procedimiento específico en ningún hospital o centro de salud médico, o si el
paciente ha agotado su beneficio médico o de farmacia durante un periodo de tiempo
especificado.
ff) Paciente Sin Seguro: Un paciente que se presenta para servicios de salud médica sin ningún
tipo de seguro médico o patrocinio (gubernamental o financiación privada).
gg) Gastos Usuales y Acostumbrados: Las tarifas de los servicios cubiertos bajo esta FAP que
se presentan anualmente con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina
del Norte u otra agencia estatal / tercera parte aplicable. Si las tarifas no necesitan ser
presentadas anualmente con alguna agencia estatal por el Hospital pertinente, entonces los
Gastos Usuales y Acostumbrados serán las tarifas para los Servicios Cubiertos según lo
establecido por la Lista Detallada de Gastos en la Factura Principal (CDM) o la lista de
precios aplicables en el momento en que se presten los Servicios Cubiertos.
hh) WFBMC: Wake Forest University Baptist Medical Center y todas las organizaciones
afiliadas, incluyendo Wake Forest University Health Sciences (WFUHS), North Carolina
Baptis t Hospital (NCBH), todas las subsidiarias in situ, así como aquellas que se encuentran
fuera del lugar gobernadas por las políticas y procedimientos de WFBMC.
3) Pautas de la Política:
a) Mecanismos de Control e Informe
i) Comité de Supervisión de Asistencia Financiera (FAOC)
(1) Es Política de WFBMC establecer y mantener un FAOC con el fin de
establecer, revisar, implementar y monitorear la aplicación de la FAP de
WFBMC.
(2) El FAOC se reunirá no menos de una vez al año para revisar la FAP y constará de
dicho personal:
(a) Vic epresidente de Ciclo de Ingresos Corporativos
(b) Vicepresidente de Ministerios de la Fe y de la Salud
(c) Director de Contabilización de Efectivo y Servicio al Cliente
(d) Vicepresidente Asistente de Registración y Autorización Financiera
(e) Direc tor de Registro Ambulatorio
(f) Director de Operaciones -Downtown Health Plaza
(g) Director de Planeación Estratégica – Evaluación de Necesidades de Salud
Comunitaria
(h) Director de Servicios de Impuestos
(i) Representante de la Comunidad del Centro de NCBH
(j) Representante de la Comunidad de Lexington Medical Center
(k) Representante de la Comunidad de Davie Medical Center
(l) Representante de la Comunidad de High Point Medical Center
(m) Representante de la Comunidad de Wilkes Medical Center
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
b) Criterios de Elegibilidad bajo la FAP
i. WFBMC proporcionará asistencia financiera bajo esta política en forma de descuentos
de los Gastos Brutos a Personas Responsables que cumplen con los criterios de
elegibilidad como se presentan a continuación:
(1) El paciente no debe estar asegurado o no debe tener otra fuente de financiación de
terceros o Garante.
(2) Los servicios para los cuales se aplican los descuentos deben ser de emergencia y
atención médicamente necesaria. Los servicios de Categoría 2 y 3 que se mencionan
en la Tabla de Excepciones de Asistencia Financiera son ejemplos de servicios que,
en general, no tienen descuento bajo la FAP (Anexo G).
(3) El paciente debe ser un residente válido dentro de un código postal que está
dentro o que intersecta uno de los diecinueve condados que definen el Área de
Servicio de WFBMC. La prueba de residencia en estos condados se puede
verificar de acuerdo al Anexo C1. Cualquier residente puede solicitar asistencia
financiera y será considerado(a) sin distinción de raza, etnicidad, género,
orientación sexual, nacionalidad, estado de ciudadanía o preferencia religiosa.
(4) Si el ingreso del hogar es ≤ 300% del nivel de pobreza federal, el paciente
primero debe inscribirse en todos los otros programas de pagador primario para
los cuales el paciente es elegible y debe asignar beneficios a WFBMC.
(5) La inscripción con un pagador primario no se requiere si la prima de la póliza
asociada con la inscripción resulta en Indigencia Médica.
(6) Si el ingreso del hogar es > 300% del nivel federal de pobreza, el paciente no es
elegible para asistencia financiera bajo esta FAP. Las pautas federales de
pobreza que se utilizan para determinar la elegibilidad financiera se establecen
anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
Para familias/hogares con más de 8 personas, agregue $4,320 por cada persona
adicional.
ii. WFBMC se reserva el derecho de revocar cualquier ajuste de descuento
proporcionado bajo la FAP si WFBMC se entera de que la información
proporcionada durante el proceso de determinación fuera falsa o engañosa, o si
WFBMC se entera más tarde de una fuente de financiamiento o de pago que estaba o
se hace disponible para pagar los servicios médicos en cuestión.
4) Bases para el Cálculo de los Montos Facturados al Paciente:
a) Algunos requisitos incluyen:
i) WFBMC cobrará a las Personas Responsables que cumplen con los criterios de
elegibilidad bajo la FAP una cantidad que no exceda los Montos Generalmente
Facturados (AGB) a pacientes cubiertos por Medicare o por un seguro médico
privado para atención de emergencia u otra atención que sea médicamente
necesaria, y menos de los gastos brutos para cualquier otra atención médica
cubierta bajo esta política.
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
ii) WFBMC calcula el porcentaje de AGB anualmente bajo el método de revisión usando
las reclamaciones permitidas por las aseguradoras privadas y la tarifa por servicio de
Medicare durante el año inmediatamente anterior. Estas reclamaciones se multiplican
por los gastos brutos asociados durante el mismo periodo de tiempo para obtener el
porcentaje de AGB.
iii) WFBMC c alcula los Montos Generalmente Facturados para emergencias y otras
atenciones médicamente necesarias proporcionadas a los pacientes que son elegibles
bajo la FAP al multiplic ar los gastos brutos por la atención proporcionada por el
porcentaje de AGB.
iv) WFBMC comenzará a aplicar el porcentaje de AGB al 120º día después del periodo de
12 meses utilizado para calcular el porcentaje.
5) Métodos para Solicitar Asistencia Financiera:
a) Solicitud Prospectiva
i) Es Polític a de WFBMC emplear un proceso de autorización financiera previo al
servicio y antes de la aprobación y prestación de todos los servicios, fuera de la
Atención Médica de Emergencia o de exámenes de detección en los
departamentos de emergencias de los hospitales para determinar si existe una
Condición Médica de Emergencia.
ii) Junto con el proceso de autorización financ iera previo al servicio de WFBMC, el
personal de pre-registro de WFBMC evaluará a todas las Personas Responsables
que buscan servicios que no sean de emergencia para determinar la capacidad de
pagar lo que es su responsabilidad por los servicios solicitados (Anexo A). Para
saldos inferiores a $2,000, se puede completar un formulario de Cuestionario
Financiero de WFBH. Las personas responsables pueden obtener una solicitud
financiera al comunicarse con WFBMC Financial Counseling (Asesoría Financiera
de WFBMC) al (336) 716-0681, en línea en
http://www.wakehealth.edu/Financial-
Assistance.htm, o al visitar las ofic inas de WFBMC Cashier ubicadas dentro de
cada centro del hospital. Las solicitudes se pueden devolver a las oficinas de
WFBMC Cashier ubicadas dentro del hospital, por fax al (336) 716-4660 o por
correo a Wake Forest Baptist Medical Center, Attn: Financial Counseling, Medical
Center Boulevard, Winston-Salem, NC 27157.
b) Solicitud Retroactiva
i) Es Política de WFBMC cumplir completamente con todas las obligaciones
impuestas por la Ley de Trabajo Activo y Tratamiento Médico de Emergencia
(" EMTALA", siglas en inglés) y reglamentos relacionados, incluyendo pero no
limitadas a la prestación de servicios sin tener en cuenta la capacidad de un
paciente de pagar (y sin la necesidad de ninguna evaluación financiera previo al
tratamiento), la prestación de un examen médico de detección a cualquier
paciente que acuda al Departamento de Emergencias de WFBMC y solicite un
examen o tratamiento para condiciones médicas, incluyendo trabajo de parto
activo y la prestación ya sea de tratamiento estabilizador o de una trasferencia
apropiada para pacientes con Condiciones Médicas de Emergencia.
ii) Sin tener en cuenta la capacidad del paciente de pagar y sin la necesidad de una
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Política de Asistencia Financiera del Paciente
evaluación o autorización financiera previa a la admisión, WFBH brindará a
cualquier paciente que solicite servicios para una Condición Médica de Emergencia
toda la gama de servicios médicamente necesarios para estabilizar tal condición que
son proporcionados rutinariamente por WFBMC a otros pacientes. Para los fines de
este procedimiento, la definición de “Condiciones Médicas de Emergencia” será
proporcionada por 42 U.S.C. §1395dd.
iii) Los pacientes que reciben servicios con conformidad al párrafo (i) y (ii) anterior,
son referidos a Servicio al Cliente después de la admisión para determinar la
elegibilidad bajo la FAP. Las personas responsables pueden obtener una solicitud
financiera al ponerse en contacto con WFBMC Customer Service (Servicio al
Cliente de WFBMC) al (336) 716-3988, en línea al
http://www.wakehealth.edu/Financial-Assistance.htm, o al visitar las ofic ina de
WFBMC Cashier ubicadas dentro de cada centro del hospital, por fax al (336) 713-
4808 o por correo a Wake Forest Baptist Medical Center, Attn: Financ ial
Assistance, 100 Kimel Forest Drive, Winston-Salem, NC 27103.
iv) En el proceso para determinar la elegibilid ad bajo la FAP, el personal de
WFBMC no debe tomar medidas para desalentar a las personas de buscar
atención médica de emergencia o de interferir en modo alguno con la prestación
de atención médica de emergencia.
c) Solicitud Presunta
i) Es Política de WFBMC evitar la facturación y las Acciones Extraordinarias de
Recaudación (ECAs) contra cualquier persona que de otra manera sería elegible
bajo la FAP.
ii) Es Política de WFBMC usar tecnologías de perfilado financiero y de puntaje de
crédito disponibles comercialmente para evaluar de manera presunta a Personas
Responsables para determinar la elegibilidad para descuentos de asistencia
financiera de WFBMC bajo su FAP antes de que se inicien las ECAs. A los
pacientes que probablemente tengan un ingreso familiar de 300% o menor que
el nivel federal de pobreza (FPL), según la determinación de estas tecnologías,
se les concederá un descuento de asistencia financiera del 100%.
iii) Si el proceso de detección de presunta elegibilidad bajo la FAP proporciona indicios
razonables de que la persona sería de otra manera elegible bajo la FAP, si aquella
persona hubiera efectivamente solicitado para la FAP, WFBMC aceptará estos
hallazgos y otorgará elegibilidad bajo la FAP de manera presunta consistente con
los Descuentos de Asistencia Financiera bajo la FAP.
d) Facturación y Cobros
i) Es Política de WFBMC no involucrarse en ECAs en contra de una Persona
Responsable antes de hacer esfuerzos razonables, como se definen bajo el
reglamento federal, para determinar si la persona es elegible bajo la FAP.
ii) WFBMC se reserva el derecho de emplear ECAs contra personas consideradas no
elegibles bajo la FAP, después de que se hayan hecho esfuerzos razonables para
determinar la elegibilidad bajo la FAP.
Página 10
Política de Asistencia Financiera del Paciente
iii) Consulte la Polític a 03-002-104 de Facturación y Cobros de WFBMC para
obtener una descripción completa de las políticas de facturación y cobranza de los
pacientes de WFBMC. Se pueden obtener copias en la siguiente dirección w eb:
http://www.wakehealth.edu/Insurance-and-Billing/Billing-P olic ies-and-
Procedures/
e) Descuentos en Asistencia Financiera
i) Es Política de WFBMC no cobrar a ninguna persona que es elegible bajo la FAP
para atención de emergencia u otra Atención Médicamente Necesaria más que los
AGB.
ii) El descuento de asistencia financiera disponible para las personas elegibles bajo la
FAP bajo esta FAP será del 100%.
iii) WFBMC se reserva el derecho de revocar cualquier ajuste de descuento
proporcionado bajo la FAP si WFBMC se entera de que cualquier información
proporcionada durante el proceso de determinación fuera falsa o engañosa, o si
WFBMC se entera más tarde de una fuente de financiamiento o de pago que estuvo
o se hizo disponible para pagar por los servicios médicos en cuestión.
1)
Por favor, consulte las estimacio
nes de AGB en línea en:
http://www.wakehealth.edu/Financial-Assistance.htm
6) Medidas para la Publicación de Políticas para una Mayor Disponibilidad:
a)
Es política de WFBMC que los miembros del público puedan obtener una copia escrita
gratuita (en inglés, español y cualquier otro idioma según lo requerido por las leyes y
reglamentaciones federales) de:
1) La FAP de WF
BMC;
2) Solicitud FAP; y
3) Resumen en Términos Sencillos de la FAP:
(1) En Línea en:
http://www.wakehealth.edu/Insurance-and-Billing/Financial-
Assistance-Policy.htm
(2) Solic itar a:
Financial Assistance
Wake Forest University Baptist Medical Center
100 Kimel Forest Drive
Winston Salem, NC 27103
(3) En ubicaciones públicas del hospital, incluyendo el departamento de
emergencias, área de admisiones o las zonas de cajeras en:
1. North Carolina Baptist Hospital (336) 716-0681
2. Lexington Medical Center (336) 716-0681
Página 11
Política de Asistencia Financiera del Paciente
3. Davie Medical Center (336) 716-0681
4. Wilkes Medical Center (336) 716-0681
5. High Point Medical Center (336) 878-6000
b) WFBMC tomará medidas para informar a los pacientes y a los visitantes, y
poner a disposición del público, información sobre su política de asistencia
financiera al:
1) N
otificar e informar a los pacientes acerca de la FAP durante el registro y al
darle de alta, al ofrecerle una copia en papel del Resumen en Términos
Senc illos de la FAP;
2) Poner una nota escrita visible en el estado de cuenta;
3) Colocar despliegues públicos visibles en el hospital con letreros y folletos; y
4) Proporcionar hojas informativas y folletos en el departamento de emergencia y
otras agencias locales públicas y organizaciones sin fines de lucro que atienden las
necesidades de la población de las comunidades con bajos ingresos.
7) Evaluación/Revisión/Aplicación:
a) Ciclo de Revisión: Esta polític a será revisada por el EVP y CFO, el Presidente del Sistema
de Salud y el SVP de Operaciones Clínicas y Servicios Financieros para Pacientes cada
tres años a partir de la fecha en vigor registrada.
b) Oficinas de Registros: Después de la autorización, el Departamento Legal de WFBMC
almacenará esta política en una base de datos de políticas y será la oficina de registro para
esta política.
8) Políticas Relacionadas:
a. 03-002-007 Apropiación del Fondo de Benevolencia Bautista
b. 03-200-102 Autorización Financiera Previa al Servicio
c. 03-200-104 Facturación y Cobros
d. 03-200-0006 Política de Descuento para Paciente Responsable / que Paga por Cuenta
Propia
9) Ley o Reglamento Aplicable:
a) Código de Impuestos Internos, Sección 501 (26 U.S.C. § 501) y sus reglamentos.
10) Documentos Adjuntos:
a. Anexo A: Solicitud de Beneficio Comunitario / de Declaración de Ingresos
b. Anexo A1: Cuestionario Financiero de WFBH
c. Anexo B: Códigos Postales del Área de Servicio
d. Anexo C: Declaración de Residencia de Carolina del Norte
e. Anexo D: Cálculo de Montos Generalmente Facturados
f. Anexo E: Proveedores en Instalaciones no hospitalarias cubiertos bajo FAP
g. Anexo F: Autoridad de Aprobación
h. Anexo G: Exclusiones
i. Anexo H: Resumen de Asistencia Financiera
FOR INTERNAL USE ONLY (SÓLO PARA USO INTERNO)
Today’s Date: ________________________________________________________________ Date Referred: _________________________
Referred By:__________________________________________________________________ Ins: ___________________________________
Guarantor #(s): ___________________________________________________________ MRN #: _______________________________
Admit/Discharge Date(s): ______________________________________________________________________________________________
Diagnosis: ___________________________________________________________________________________________________________
Procedure: ___________________________________________________________________________________________________________
Est. Charges: __________________________ Est. Pt. Bal.: __________________________ Est. Length Of Disability: ________________________
Información del/de la Paciente:
Nombre del/de la Paciente: ________________________________________________ FDN: _________________________________
Número de Seguro Social:_______________________________________________ Condado de residencia: _____________________
Dirección Postal:______________________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: ____ CP: _______
Dirección física: _____________________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: ____ CP: _______
Tel. Casa ________________________________ Tel. Trabajo _______________________________ Tel. Cel. ____________________________________
¿Es el/la paciente ciudadano/a de los EE.UU.? _______________ Si no, ¿es el paciente un residente legal? ___________________
Miembros de familia inmediata que viven en casa (Menores de 18 o estudiante de tiempo completo):
Parentesco: _________________ Nombre: ______________________ FDN: ________________________ #SS: _________________________
Parentesco: _________________ Nombre: ______________________ FDN: ________________________ #SS: _________________________
Parentesco: _________________ Nombre: ______________________ FDN: ________________________ #SS: _________________________
Parentesco: _________________ Nombre: ______________________ FDN: ________________________ #SS: _________________________
Parentesco: _________________ Nombre: ______________________ FDN: ________________________ #SS: _________________________
Parentesco: _________________ Nombre: ______________________ FDN: ________________________ #SS: _________________________
Información de Empleo del(de la) Paciente/Padre(Madre)/Tutor(a) Legal
Empleador: __________________________________________________ Tiempo en empleo actual: ________________________________
Empleador: __________________________________________________ Parentesco con paciente: ________________________________________
Salario por hora: _______________________________________________ Horas trabajadas/semana: ______________________________________
Frecuencia de pago: _____________________________________________ Salario mensual bruto: ___________________________________________
Última fecha que trabajó: ___________________________________________ Ingresos mientras no trabaja: ___________________________________
(Si actualmente desempleado/a)
Información de empleo del(de la) Paciente/Padre(Madre)/Tutor(a) Legal
Empleador: __________________________________________________ Tiempo en empleo actual: ________________________________
Empleador: __________________________________________________ Parentesco con paciente: ________________________________________
Salario por hora: _______________________________________________ Horas trabajadas/semana: ______________________________________
Frecuencia de pago: _____________________________________________ Salario mensual bruto: ___________________________________________
Última fecha que trabajó: ___________________________________________ Ingresos mientras no trabaja: ___________________________________
Additional Income:
Tipo: ________________________ Ctd. mensual: ________________ Recibido por: _________________ Fecha de comienzo: ___________________
Tipo: ________________________ Ctd. mensual: ________________ Recibido por: _________________ Fecha de comienzo: ___________________
Al firmar a continuación, certifico que la información anterior es una declaración completa y precisa de mi posición económica actual y doy mi permiso
para que verifiquen esta información. Wake Forest Baptist Health se reserva el derecho de revertir un descuento previamente registrado si se
determina que hay recursos adicionales disponibles de terceros o que la información proporcionada sea falsa.
Fecha:______________________________________________________
Firmado por:
Parentesco con paciente:
_____________________________________
Declaración Financiera del Paciente
Anexo A
Tipo de Fondo de Fideicomiso Accesible Actual
Tipo de Fondo de Fideicomiso Accesible Actual
CUESTIONARIO FINANCIERO DE WFBH
Doy fe que la información proporcionada a continuación es verdadera y completa. Entiendo que cualquier información falsa o errónea que haya
proporcionado puede resultar en inelegibilidad para cualquier ajuste, descuento o atención caritativa. También entiendo que WFBH puede
verificar los valores de la propiedad, historial de crédito, entre otra información, para verificar la información proporcionada. No se aprobará
ningún ajuste, descuento o atención caritativa si se demuestra que cualquiera de la información proporcionada en este documento no es cierta.
Nombre del/de la Paciente – Por favor escriba Número de teléfono: _________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Primer nombre Segundo nombre Apellido(s)
___________________________
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa):
Dirección de casa (no Aptdo. Postal):
__________________________________________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
Firma del/de la Paciente: Fecha
Nombre del Garante – Por favor Escrito Firma del Garante
Pregunta Uno: ¿Cuántas personas viven en su hogar? (Esto incluye cónyuge, hijos en el hogar-menores de 18 años y cualquier niño(a) menor de
18 años que viva fuera del hogar para quien usted sea responsable financieramente).
Número de personas que viven en el hogar
Pregunta Dos: ¿Cuál es su ingreso bruto por año? $______________
Si está casado(a), ¿cuál es el ingreso bruto de su cónyuge por año? $______________
Pregunta Tres:
¿Es usted o su cónyuge dueños de su casa? Sí No ¿Alguno de los dos es dueño/a de tierras? Sí No
Pregunta Cuatro: ¿Alguna vez ha solicitado usted o el/la paciente Medicaid en los últimos 3 meses? Sí No
Si no es así, explique ___________________________________________________________
Pregunta Cinco: ¿Recibe usted o el/la paciente ingresos de SSD o SSI? Sí No
Si es así, indique la fecha de inicio ________________ y la cantidad $_____________
Office Use Only (Uso de oficina solamente)
Application Taken By: Date:
_________________________________________________________ _____________________________________
Apéndice A1
Prueba de Residencia para Atención de Caridad
# de Registro Médico del/ de la Paciente:________________________________
Saldo: _____________________ # HAR: ______________________________________
Códigos Postales del Área de Servicio
Anexo B
Condado
Alexander
C. Postal
28636
Ciudad
Hiddenite
Condado
Catawba
C. Postal
28601
Condado
Forsyth, cont.
C. Postal
27104
Ciudad
Winston Salem
28678
Stony Point
28602
27105
Winston Salem
28681
Taylorsville
28603
27106
Winston Salem
Alleghany
28663
Piney Creek
28609
27107
Winston Salem
28644
Laurel Springs
28610
27108
Winston Salem
28675
Sparta
28613
Ciudad
Hickory
Hickory
Hickory
Catawba
Claremont
Conover
27109
Winston Salem
28623
Ennice
28650
Maiden
27110
Winston Salem
28627
Glade Valley
28658
Newton
27111
Winston Salem
28668
Roaring Gap
28673
Sherrills Ford
27113
Winston Salem
Ashe
28643
Lansing
28682
Terrell
27114
Winston Salem
28615
Creston
Davidson
27239
Denton
27115
Winston Salem
28693
Warrensville
27292
Lexington
27116
Winston Salem
28684
Todd
27293
Lexington
27117
Winston Salem
28694
West Jefferson
27294
Lexington
27120
Winston Salem
28626
Fleetwood
27295
Lexington
27127
Winston Salem
28629
Glendale Springs
29299
Linwood
27130
Winston Salem
28640
Jefferson
27351
Southmont
27150
Winston Salem
28672
Scottville
27360
Thomasville
27152
Winston Salem
28617
Crumpler
27361
Thomasville
27155
Winston Salem
28631
Grassy Creek
27373
Wallburg
27157
Winston Salem
Burke
28612
Connelly Springs
27374
Welcome
27198
Winston Salem
28619
Drexel
Davie
27006
Advance
27199
Winston Salem
28628
Glen Alpine
27014
Cooleemee
Guilford
27284
Kernersville
28637
Hildebran
27028
Mocksville
27285
Kernersville
28641
Jonas Ridge
Forsyth
27009
Belews Creek
27214
Browns Summit
28647
Linville Falls
27010
Bethania
27233
Climax
28655
Morganton
27012
Clemmons
27235
Colfax
28666
Icard
27023
Lewisville
27249
Gibsonville
28671
Rutherford College
27040
Pfafftown
27260
High Point
28680
Morganton
27045
Rural Hall
27261
High Point
28690
Valdese
27050
Tobaccoville
27262
High Point
Caldwell
28611
Collettsville
27051
Walkertown
27263
High Point
28630
Granite Falls
27094
Rural Hall
27264
High Point
28633
Lenoir
27098
Rural Hall
27265
High Point
28638
Hudson
27099
Rural Hall
27282
Jamestown
28645
Lenoir
27101
Winston Salem
27283
Julian
28661
Collettsville
27102
Winston Salem
27301
MC Leansville
28667
Rhodhiss
27103
Winston Salem
27310
Oak Ridge
Carolina del Norte
Condado
Guilford, cont.
C. Postal
27313
Ciudad
Pleasant Garden
Condado
Iredell
C. Postal
28010
Condado
Rowan
C. Postal
27013
Ciudad
Cleveland
27342
Sedalia
28115
27054
Woodleaf
27357
Stokesdale
28117
28023
China Grove
27358
Summerfield
28123
Ciudad
Barium Springs
Mooresville
Mooresville
Mount Mourne
28039
East Spencer
27377
Whitsett
28166
Troutman
28041
Faith
27401
Greensboro
28625
Statesville
28071
Gold Hill
27402
Greensboro
28634
Harmony
28072
Granite Quarry
27403
Greensboro
28660
Olin
28088
Landis
27404
Greensboro
28677
Statesville
28125
Mount Ulla
27405
Greensboro
28687
Statesville
28138
Rockwell
27406
Greensboro
28688
Turnersburg
28144
Salisbury
27407
Greensboro
28689
Union Grove
28145
Salisbury
27408
Greensboro
28699
Scotts
28146
Salisbury
27409
Greensboro
Randolph
27203
Asheboro
28147
Salisbury
27410
Greensboro
27204
Asheboro
28159
Spencer
27411
Greensboro
27205
Asheboro
Stokes
27016
Danbury
27412
Greensboro
27230
Cedar Falls
27019
Germanton
27413
Greensboro
27248
Franklinville
27021
King
27415
Greensboro
27298
Liberty
27022
Lawsonville
27416
Greensboro
27316
Ramseur
27042
Pine Hall
27417
Greensboro
27317
Randleman
27043
Pinnacle
27419
Greensboro
27341
Seagrove
27046
Sandy Ridge
27420
Greensboro
27350
Sophia
27052
Walnut Cove
27425
Greensboro
27355
Staley
27427
Greensboro
27370
Trinity
27429
Greensboro
Rockingham
27025
Madison
27435
Greensboro
27027
Mayodan
27438
Greensboro
27048
Stoneville
27455
Greensboro
27288
Eden
27495
Greensboro
27289
Eden
27497
Greensboro
27320
Reidsville
27498
Greensboro
27323
Reidsville
27499
Greensboro
27326
Ruffin
27375
Wentworth
Carolina del Norte
Condado C. Postal
Ciudad
Condado
C. Postal
Ciudad
Surry
27007
Ararat
Yadkin
27011
Boonville
27017
Dobson
27018
East Bend
27024
Lowgap
27020
Hamptonville
27030
Mount Airy
27055
Yadkinville
27031
White Plains
28642
Jonesville
27041
Pilot Mountain
27047
Siloam
27049
Toast
27053
Westfield
28621
Elkin
28676
State Road
Watauga
28605
Blowing Rock
28607
Boone
28608
Boone
28618
Deep Gap
28679
Sugar Grove
28691
Valle Crucis
28692
Vilas
28698
Zionville
Wilkes
28606
Boomer
28624
Ferguson
28635
Hays
28649
MC Grady
28651
Millers Creek
28654
Moravian Falls
28656
North Wilkesboro
28659
North Wilkesboro
28665
Purlear
28669
Roaring River
28670
Ronda
28683
Thurmond
28685
Traphill
28697
Wilkesboro
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Anexo C
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Apéndice C1
Prueba de Residencia para Atención de Caridad
Residencia en Carolina del Norte (NC) – Para ser considerado(a) residente del estado de Carolina del
Norte y ser elegible para atención de caridad, una persona debe tener domicilio en Carolina del Norte con
la intención de permanecer aquí permanentemente o por un período indefinido, o demostrar que ingresó a
Carolina del Norte para buscar empleo o con un compromiso laboral. Una persona está domiciliada en
Carolina del Norte si Carolina del Norte es su lugar de residencia fija, establecida o permanente con la
intención de permanecer ahí permanentemente o por un período indefinido de tiempo.
REQUISITOS: Para verificar la residencia, se necesita proporcionar dos documentos de dos de las
siguientes categorías. Esto significa que un documento o prueba se tiene que encontrar en dos de las
pequeñas letras a continuación. Ejemplo: Un elemento de la c y de la f serían aceptables. Dos
documentos en la b no serían aceptables. El/la solicitante o el cónyuge legal del/de la solicitante, que
muestra una dirección en Carolina del Norte.
a)
Una licencia de conducir válida de Carolina del Norte u otra tarjeta de identificación emitida por la North Carolina
Division of Motor Vehicles (División Vehicular de Carolina del Norte)
b)
Un recibo de pago de renta, alquiler o hipoteca de Carolina del Norte, dos estados de cuenta bancaria o una
factura de servicios públicos actual a nombre del/de la solicitante o del cónyuge
legal del/de la solicitante, que muestre una dirección en Carolina del Norte.
c)
Una tarjeta de registro de vehículos actual de Carolina del Norte a nombre del/de la solicitante y que muestre
dirección actual del/de la solicitante en Carolina del Norte.
d)
Un documento que verifique que el/la solicitante está empleado(a) en Carolina del Norte.
e)
Uno o más documentos que demuestren que la residencia del/de la solicitante en el estado
anterior de residencia del/de la solicitante ha finalizado, como el cierre de una cuenta bancaria, la terminación del
empleo o la venta de una casa.
f)
Los registros de impuestos del/de la solicitante o del cónyuge legal del/de la solicitante, que muestren una
dirección actual en Carolina del Norte.
g)
Un documento que demuestre el/la solicitante se ha registrado en un servicio de empleo público o privado en
Carolina del Norte.
h)
Un documento que demuestre que el/la solicitante ha inscrito a sus hijos en una escuela pública o privada, o en
un centro de cuidado infantil ubicado en Carolina del Norte.
i)
Un documento que demuestre que el/la solicitante está recibiendo asistencia pública (como cupones de
alimentos) u otros servicios que requieren prueba de residencia en Carolina del Norte. Work First y Energy
Assistance actualmente no requieren prueba de residencia en Carolina del Norte.
j)
Registros de un departamento de salud u otro proveedor de atención médica ubicado en Carolina del Norte que
muestre la dirección actual del solicitante en Carolina del Norte.
k)
Una declaración por escrito de una persona que tenga una relación social, familiar o económica con el/la
solicitante y que tenga conocimiento personal de la intención del/de la solicitante de vivir en Carolina del Norte
permanentemente, por un período indefinido de tiempo o de residir en Carolina del Norte con el fin de buscar
empleo o con un compromiso laboral.
l)
Una tarjeta de registro de votante actual de Carolina del Norte.
m)
Un documento del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE.UU., el Ejército Estadounidense o del
Departamento de Seguridad Nacional de los EE.UU. que verifique la intención del/de la solicitante de vivir en
Carolina del Norte de manera permanente o por un período indefinido de tiempo o que el/la solicitante resida en
Carolina del Norte para buscar empleo o tenga un compromiso laboral.
n)
Registros escolares oficiales de Carolina del Norte, firmados por funcionarios escolares o diplomas emitidos por
escuelas de Carolina del Norte (incluyendo escuelas secundarias, universidades, universidades comunitarias) que
verifiquen la intención del/de la solicitante de vivir en Carolina del Norte permanentemente, o por un período
indefinido de tiempo, o que el/la solicitante reside en Carolina del Norte para buscar empleo o con un compromiso
laboral.
o)
Un documento emitido por el consulado mexicano u otro consulado extranjero que verifique la intención del/de la
solicitante de vivir en Carolina del Norte permanentemente, por un período indefinido de tiempo o que resida en
Carolina del Norte con el fin de buscar empleo o con un compromiso laboral.p) WFBMC tiene la autoridad para
determinar lo que se considera una prueba satisfactoria, y retiene
p)
El derecho de denegar la elegibilidad y/o declarar a WFBMC que los documentos proporcionados son
inaceptables si WFBMC considera que la documentación es falsa o si considera que la documentación no es
satisfactoria de algún otro modo. WFBMC puede requerir la provisión de documentación de respaldo adicional.
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Anexo D
Calcul
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Facturadas
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Anexo E
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Anexo F
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Anexo G
Tabla de Excepciones de Asistencia Financiera
La siguiente tabla describe ejemplos de aquellos servicios que generalmente no están
cubiertos por la FAP como emergentes y médicamente necesarios, debido a que se
consideran electivos en muchas situaciones. Los servicios que generalmente están cubiertos
por Medicaid se indican con un asterisco (*)
Categoría
Definición
Programa
de
Asistencia
Financiera
Definición del Servicio
Categoría
1
Atención
No Electiva
Emergente
y Urgente
SÍ
Todos los servicios relacionados
Categoría
2
Otra
Atención/Trata
miento
Alternativo
Generalmente
Disponible
NO
Implante coclear
Circuncisión infantil electiva
Aféresis de LDL
Trasplantes
Cirugía bariátrica
Estimulación cerebral profunda
Implante peniano o testicular
Reversión de la vasectomía
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda
Aparatos auditivos (hasta los 21 años)
Oportunidades reproductivas de preservación después del
tratamiento de cáncer (FIV para PROACT)
Servicios brindados a los beneficiarios de la Administración de
Veteranos que rechazan la transferencia a una instalación de VA
Categoría
3
Servicios
Excluidos
NO
Cirugía/procedimientos cosméticos *
Ultrasonido obstétrico electivo *
Trabajo de parto y nacimiento *
Lentes de contacto o exámenes *
Dispositivos de audición *
Acupuntura
Cirugía de cataratas (a menos de ser médicamente necesaria) *
Rehabilitación cardiaca *
Terapia ambulatoria física, ocupacional y respiratoria *
Control de peso *
Pruebas genéticas *
Estudios del sueño *
Unidad de monitoreo de epilepsia
Servicios de podología *
Reemplazo de articulaciones
Inyecciones Synvisc
Farmacia al menudeo *
Servicios para dolor crónico
Servicios para la salud del comportamiento y la adicción *
Diálisis ambulatoria *
Colonoscopia virtual electiva
IRM electiva de cuerpo completo
Escaneo con ultrasonido para la caracterización del tejido
Evaluación con ultrasonido para la caracterización del tejido
Cualquier otro procedimiento que no cumple con los criterios
de atención no electiva según lo determinado por WFBH *
A partir del 1
o
de septiembre del 2018, Wake Forest Baptist Health actualizó su política de asistencia financiera. En
Wake Forest Baptist, reconocemos la carga financiera que las facturas médicas pueden ocasionar por servicios
médicamente necesarios. Nuestra meta es ayudar a proteger la salud financiera de nuestros pacientes y ayudarles a
manejar los saldos pendientes.
Servicios generalmente no elegibles para descuento del 100%
Acupuntura
Cirugía Bariátri
ca
Servicios de Salud del Comportamiento y Adicción *
Rehabilitación cardíaca *
Cirugía de Catarata (a menos de que sea
médicamente necesaria) *
Servicios para dolor crónico
Implante coclear
Lentes de contacto o exámenes*
Cirugía/Procedimientos Cosméticos *
Estimulación Cerebral Profunda
Imagen por Resonancia Magnética de Cuerpo
Completo
Circuncisión Infantil Electiva
Ultrasonido Obstétrico Electivo *
Colonoscopia Virtual Electiva
Unidad de Monitoreo de Epilepsia
Pruebas Genéticas *
Aparatos Auditivos *
Fecundación In vitro para PROACT
Reemplazos de Articulaciones
Parto & Nacimiento *
Además:
Aféresis para LDL (siglas en inglés para lipoproteínas de baja
densidad)
Dispositivo de Asistencia Ventricular Izquierda
Diál
isis Ambulatoria *
Terapias Físicas, Ocupacionales y Respiratorias para Pacientes
Ambulatorios *
Aparatos Auditivos Pediátricos (hasta los 21 años)
Implante de Pene o Testicular
Servicios de Podiatría *
Farmacia al Menudeo *
Estudios del Sueño *
Inyecciones Synvisc
Trasplantes
Evaluación de Caracterización de Tejidos por Ultrasonido
Escaneo de Caracterización de Tejidos por Ultrasonido
Reversión de Vasectomía
Control de Peso *
Beneficiarios que rechazan su transferencia a un centro de
VA
Cualquier o
tro procedimiento que no cumpla con los
criterios de atención no electiva según lo determinado por
Wake Forest Baptist Health *
Resumen de Asistencia Financiera
¿Qué pasa si necesito otra atención médica críticamente necesaria o mi plan de atención médica sobrepasa los tres meses?
Los pacientes pueden volver a solicitar asistencia financiera.
¿Qué sucede si ya fui aprobado(a) para recibir asistencia financiera?
La nueva política de Wake Forest Baptist tiene nuevos períodos de elegibilidad de beneficios. Todos los pacientes, excepto aquéllos referidos
por la Community Clinic of High Point (que probablemente serán referidos a ubicaciones de High Point) tienen que volver a solicitar asistencia
financiera a través de Wake Forest Baptist.
Nota: Cualquier asistencia financiera aprobada a través de la política de UNC de cuando ellos eran propietarios de High Point Regional y UNC
Regional Physicians será honrada sólo en los centros de UNC hasta que llegue su fecha de vencimiento.
¿Ofrece Wake Forest Baptist algún descuento a pacientes sin seguro médico que no tienen la capacidad de pagar?
Los pacientes sin seguro médico ni alguna otra fuente de financiamiento que tenga un ingreso familiar igual o inferior al 300%
del Límite Federal de Pobreza (FPL, siglas en inglés) y vivan en Carolina del Norte en el área de servicio de 19 condados de
Wake Forest Baptist podrían ser elegibles para un descuento completo (100%) para la atención médica críticamente necesaria
no electiva para pacientes hospitalizados o ambulatorios de una enfermedad o dolencia individual y calificada por 3 meses a
partir de la fecha de aprobación según la política de Wake Forest Baptist y retroactivamente por 240 días de acuerdo con la
ley federal. La elegibilidad se basa en el tamaño de la familia, los ingresos y los bienes del paciente o del individuo legalmente
responsable.
¿Qué tipos de servicios se consideran no electivos?
Los servicios no electivos son aquellos que su médico define como críticamente necesarios y no pueden posponerse sin
ocasionarle daño a usted. Su médico determina si hay urgencia médica o no para el servicio.
Qué tipos de servicios se consideran electivos?
Los servicios electivos que generalmente no son elegibles para un descuento del 100% se enumeran a continuación. Algunos
de estos servicios podrían ser elegibles según lo determine su médico.
Anexo H
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¿Cómo solicito/vuelvo a solicitar un descuento completo (100%)?
Para obtener un descuento del 100%, la información para Asistencia Financiera y las solicitudes (inglés y español) están
disponibles en nuestro sitio web en WakeHealth.edu, en Servicio al cliente al (336)-713-4955, en el mostrador de Ingresos o
en la Oficina de Cajeros, o en el mostrador de registro de cualquier clínica.
¿Qué información debo proporcionar para solicitar un descuento completo (100%)?
Los pacientes deben proporcionar una solicitud financiera completa y firmada, documentación y una prueba de residencia
en el área de servicio de 19 condados de Wake Forest Baptist.
¿Cómo sabré si soy elegible para un descuento completo (100%)?
Después de recibir toda la información requerida, un(a) representante de Wake Forest Baptist Health procesará la solicitud,
determinará la elegibilidad y luego se contactará con el(la) paciente/ tutor(a) legal.
¿Qué otras opciones de asistencia financiera están disponibles?
Cualquier paciente que no tiene seguro médico que vive en los Estados Unidos y no califica para el descuento del 100%
puede ser elegible para un descuento parcial en algunos tipos de servicio.
Nota: Los pacientes que tienen seguro médico no son elegibles para descuentos completos o parciales
mencionados anteriormente porque las aseguradoras ya han negociado una tarifa con descuento.
Los pacientes internacionales que viven fuera de los Estados Unidos pueden ser elegibles para un descuento parcial (50%)
en algunos tipos de servicio.
Los pacientes que tienen o no tienen seguro médico pueden ser elegibles para nuestro programa de préstamos del 0% de interés o
planes de pago extendidos para ayudar a manejar los gastos por cuenta propia en algunos tipos de servicio.
La información sobre todos los descuentos, préstamos o planes de pago están
disponibles a través del Departamento de Asesoramiento Financiero al
(336)-716-0681.
¿Puede alguien explicarme el programa de asistencia financiera y ayudarme a someter una solicitud?
Sí, hay asistencia disponible en el Departamento de Asesoramiento Financiero al (336)-716-0681, y puede reunirse con
un(a) Asesor(a) Financiero(a) en el campus del hospital que está visitando.
Resumen de Asistencia Financiera (sigue)
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Completed 15 August 2020

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