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Favor enviar a: Florida Department of State Uso (Florida Division of Corporations)

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Favor enviar a: Florida Department of State
Division of Elections
R.A. Gray Building
500 S. Bronough Street
Tallahassee, Florida 32399-0250
Uso exclusivo para la
Oficina
Una vez que se presenta esta denuncia a la División Electoral, es un registro público y está a disposición del público y
los medios de comunicación previa solicitud salvo que medie una exención legal específica.
FORMULARIO DE DENUNCIA CONTRA
UNA ORGANIZACIÓN DE TERCEROS DE REGISTRO ELECTORAL
Recibirá una respuesta por escrito de la División Electoral al
f
inalizar la investigación. La División podrá in
f
ormar
acerca de sus hallazgos a la Fiscalía Estatal o al Fiscal del Estado para el circuito judicial que corresponda si se
determina que existe causa probable de que también ocurrió una violación criminal.
PERSONA QUE PRESENTA LA DENUNCIA
Nombre
(Primer nombre) (Segundo nombre o su inicial) (Apellido)
Teléfono
durante el día
Teléfono
durante la tarde
Dirección Ciudad
Condado Estado Código postal
Dirección de correo electrónico (opcional):
ORGANIZACIÓN DE TERCEROS DE REGISTRO ELECTORAL (PERSONA, ENTIDAD u ORGANIZACIÓN EN
CONTRA DE QUIEN SE PRESENTA LA DEMANDA) (limítese a una persona/entidad por formulario)
Nombre Teléfono
Dirección Ciudad
Código
Condado Estado postal
DECLARACIÓN DE LOS HECHOS Y LAS CIRCUNSTANCIAS EN LOS QUE SE BASA LA PRESUNTA
VIOLACIÓN. Responda las siguientes preguntas con su mejor saber y entender.
1. ¿Con quién habló? (Incluya nombres de personas, o como mínimo el nombre de la organización de terceros de
registro electoral.)
__________________________________________________________________________________________________________
2. ¿Quién le dio y dónde recibió la solicitud de registro electoral? (Fecha y lugar, incluya dirección y/o acontecimiento.)
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
DS-DE 121 (vgte. 06/2011) Página 1 de 2 Norma 1S-2.042, C.A.F.
FORMULARIO DE DENUNCIA CONTRA
UNA ORGANIZACIÓN DE TERCEROS DE REGISTRO ELECTORAL – PÁGINA 2
3. ¿Cuándo firmó su solicitud de registro electoral?
__________________________________________________________________________________________________________
4. ¿A quién le presentó su solicitud de registro electoral?
__________________________________________________________________________________________________________
5. ¿Cómo presentó su solicitud de registro electoral? (Entrega en mano, por correo, etc.)
__________________________________________________________________________________________________________
6. ¿Cuándo presentó su aplicación de registro electoral? (Incluya fecha y horario.)
__________________________________________________________________________________________________________
7. ¿Cómo y cuándo verificó su estado de registro electoral y estableció que su nombre no aparecía en las listas del
registro electoral?
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
8. Incluya demás detalles relevantes. (Cuanta más específica sea la información que nos brinde, mejor podremos
ayudarle. Adjunte más páginas de ser necesario.)
__________________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________________
Brindar una declaración oficial falsa de manera intencional es un delito menor de segundo grado para toda persona,
punible según lo estipulado en las secciones 775.082 y 775.083 (sección 837.06, Estatutos de la Florida).
Marque aquí si se adjuntan más páginas o
documentos.
Firma del denunciante Fecha de la firma
Escriba en letra de molde o a máquina el nombre del denunciante
DS-DE 121 (vgte. 06/2011) Página 2 de 2 Norma 1S-2.042, C.A.F.
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