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FORMULARIO DE REDETERMINACIN ANUAL DE MEDI-CAL Tiene que (Department of Health Care Services)

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FORMULARIO DE REDETERMINACIÓN ANUAL DE MEDI-CAL
¡Tiene que llenar este formulario y devolverlo al condado para mantener su
cobertura de Medi-Cal!
Número de Caso (opcional) Número de Seguro Social (opcional)
Escriba su Nombre Completo (si no se ha mudado y se le ha provisto una
etiqueta de dirección, colóquela aquí)
Fecha de Nacimiento (opcional) (mm/dd/aaaa)
Dirección Actual, Número de Calle y Apartamento ❑ (marque aquí si la
dirección es nueva)
Ciudad/Estado Código Postal
Dirección Postal
(si es diferente de la anterior) Ciudad/Estado Código Postal
Use tinta y escriba sus respuestas en LETRA IMPRENTA. Asegúrese de rmar y colocar la fecha en el formulario. Use el
sobre con franqueo pagado para devolverlo. Si necesita más espacio, adjunte una hoja separada a este formulario. Si usted
tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar este formulario, llame a su trabajador al número de teléfono que aparece
en el Aviso de Redeterminación Anual (Annual Redetermination Notice).
Sección 1. In
gresos
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar recibe dinero de su trabajo, manutención
de hijos o pensión alimenticia, seguro social, benecios para veteranos, benecios por
incapacidad o desempleo, jubilación, regalos, intereses o dividendos? ❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, llene la información siguiente y enumere cada fuente de ingresos en una
línea aparte.
Adjunte los talones de pago más recientes que muestren los ingresos antes del pago de impuestos o deducciones, cartas de
beneficio o adjudicación, cheques recibidos o una declaración firmada por el empleador, o la devolución del impuesto federal
sobre la renta del año pasado. Si el ingreso proviene de trabajo por cuenta propia, envíe una copia de su declaración de impuestos
más reciente o del estado de pérdidas y ganancias.
Nombre de la Persona que recibe Ingresos
(incluya el nombre y apellido) Fuente de Ingresos
Monto de Ingresos
(antes de las deducciones)
Frecuencia de Pago
(semanal, mensual, dos
veces al mes)
Horas Trabajadas
(por semana o
por mes)
(b) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar recibe alquiler, servicios públicos,
alimentos o ropa totalmente gratis? ❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién los recibe?
¿Cuál fue gratuito?
(c) ¿Fue el alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa gratuitos recibido
s a
cambio de trabajo?
❑ Sí ❑ No
MC 210 RV SPA (5/11) Página 1 de 4
(marque aqui si la)
Sí
No
(c) ¿Fue el alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa gratuitos recibidos a cambio de trabajo?
Si
No
State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
Sección 2. Gastos y Deducciones
¿Usted o algún miembro de la familia en la casa paga cuidados infantiles o para adultos,
seguro médico o primas de Medicare, manutención de hijos o pensión alimenticia por orden
judicial o gastos de educación?
❑ Sí ❑ No
En caso armativo, llene la información siguiente y enumere cada gasto/deducción en una línea aparte.
Adjunte pruebas de los gastos o deducciones.
Nombre de la Persona que tiene
Gastos/Deducción
(incluya el nombre y apellido)
Tipo de Gasto o
Deducción
Cantidad del
Pago Pagado a Favor de
Frecuencia de Pago
(semanal, mensual,
dos veces al mes)
Sección 3. Otro Seguro de Salud
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia ha tenido un cambio o recibe nueva cobertura de salud,
dental o de visión de Medicare o de seguro en los últimos 12 meses?
❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién tiene la cobertura/seguro?
¿Qué tipo de cobertura/seguro es?
(b) ¿Algún familiar que viva en el hogar recibe servicios relacionados con diálisis? ❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién?
(c) ¿Algún familiar que viva en el hogar recibió un trasplante de órgano en los últimos 2 años? ❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién?
Sección 4. Situación de Vivienda
(a) ¿Alguien se ha mudado a la casa o fuera de esta, vive con otra persona, se ha casado o tuvo un bebé
en los últimos 12 meses? (Ejemplos: recién nacido, niño o adulto que se mudó a la casa o fuera de esta,
un padre o madre ausente que ha vuelto a casa.) ❑ Sí ❑ No
En caso armativo, llene lo siguiente:
Nombre (incluya nombre y apellido) Relación con Usted ¿Qué es lo que ha Cambiado? Fecha del Cambio
(b) ¿Hay alguna persona en la casa que desee recibir Medi-Cal que no lo esté recibiendo actualmente?
❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién?
(c) Si hay un nuevo bebé en casa, ¿dónde nació el bebé? | |
Ciudad Estado País
MC 210 RV SPA (5/11) Página 2 de 4
Si No
Sí
No
Sí No
Sí No
Sí No
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Sección 4. Situación de Vivienda
c
ontinuación
(d) ¿Hay alguna persona en el hogar que reciba atención en un hogar para ancianos o
una establecimiento hospitalario? ❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién?
(e) ¿Alguna persona en el hogar está embarazada?
❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién?
Número de bebés que se esperan Fecha de nacimiento:
Sección 5. Bienes Muebles o Inmuebles
(a) Indique la cantidad total de efectivo y los cheques no cobrados que estén en posesión de
c
ualquier miembro de la familia en el hogar $
(b) ¿Alguna de las personas tiene una cuenta corriente o de ahorro, seguro de vida, seguro de
atención médica a largo plazo, vehículo de motor, acuerdo impuesto por orden judicial,
acciones, bonos, fondos de jubilación,deicomisos en los cuales el dinero o los bienes se
mantienen en benecio de cualquier miembro de la familia en el hogar, bienes raíces,
vehículos para algún negocio, cuentas o bienes comerciales, pagarés, hipotecas, escrituras
de deicomiso, vehículos recreativos, deicomisos o fondos de entierro, anualidades, joyas
(que no se hayan recibido por herencia o boda) o derechos sobre minerales o petróleo?
❑ Sí ❑ No
(c) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar ha vendido o regalado cualquier cantidad
d
e dinero o bienes en los últimos 12 meses, o alguno de los artículos enumerados en esta
sección se han gastado o usado como garantía para el pago de gastos médicos? ❑ Sí ❑ No
Nota: Si usted ha contestado “sí” a las preguntas (b) o (c), también tendrá que llenar un
f
ormulario de bienes complementarios; envíe el formulario al condado y proporcione
medios para su verificación.
Sección 6. Cambio del Estado de Inmigración o Ciudadanía
¿Alguno de los miembros del hogar que tiene Medi-Cal o quiere recibir Medi-Cal ha tenido algún
c
ambio en el estado de inmigración o ciudadanía en los últimos 12 meses? (Si su estado de
inmigración ha cambiado, usted podría calicar para recibir todos los benecios de Medi-Cal.) ❑ Sí ❑ No
En caso armativo, indique el nombre(s) más abajo y envíe prueba que acredite el nuevo estatus.
Nombre de la Persona
(incluya el nombre y apellido)
Cambio de Estado
(envíe prueba que acredite el estado)
Sección 7. Ceguera/Discapacidad/Incapacidad
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar tienen una condición física o emocional que
hace que sea difícil trabajar, cuidar de las necesidades personales o cuidar de sus hijos?
❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, ¿quién?
(b) ¿La afección física, mental o de salud ocurrió como consecuencia de una lesión o accidente?
❑ Sí ❑ No
En caso afirmativo, explique
MC 210 RV SPA (5/11) Página 3 de 4
Sí No
Sí No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
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Sección 8. Otra Información del Programa de Salud y Referencias
(a) Marque esta casilla si no desea que la información de su hijo o hija sea compartida con el
programa de bajo costo llamado Healthy Families Program, si su hijo cuenta con Medi-Cal
y paga parte del costo. ❑
(b) ¿Desea información sobre el programa de salud sin costo para niños menores de 21 años
(Child Health and Disability Prevention Program, también conocido como CHDP)? ❑ Sí ❑ No
(c) ¿Desea información sobre el programa sin costo para recibir alimentos complementarios
para mujeres embarazadas o en período de lactancia y para niños menores de 5 años
(Women, Infants, and Children Program, también conocido como WIC)? ❑ Sí ❑ No
(d) ¿Desea información sobre Personal Care Services Program, un programa de atención
domiciliaria para ancianos, personas ciegas o discapacitadas (también conocido como
In-Home Supportive Services)? ❑ Sí ❑ No
Sección 9. Fi
rma y Certicación
La persona que llena este formulario debe leer lo siguiente y rmar más abajo.
➤ He recibido y leído una copia del formulario de Información Importante para las Personas que Solicitan
Medi-Cal (MC 219).
➤ Estoy consciente de, entiendo y acepto cumplir todas mis responsabilidades en la forma que se
describen en el formulario MC 219.
➤ Certifico que informaré todos mis ingresos, bienes y cambios que ocurran a los mismos o cualquier
otro cambio que podría afectar la elegibilidad a Medi-Cal dentro de los diez días siguientes al cambio
de que se trate.
➤ Entiendo que todos las declaraciones, incluyendo la información sobre beneficios e ingresos que he
realizado en este formulario, podrían ser objeto de investigación y verificación.
➤ Declaro, bajo pena de perjurio conforme las leyes del Estado de California, que toda la información
provista en este formulario es verdadera y correcta.
Firma Fecha
Número Teléfono durante el Día o para Recibir Mensajes
Teléfono de la Casa
❑ (marque aquí si el número es nuevo)
Firma del Testigo (si esrmado a través de una marca), Intérprete o Persona que lo ha Auxiliado
— Para uso del Condado Únicamente —
Referrals Follow-up Forms
❑ HF
❑ CHDP
❑ WIC
❑ PCSP
❑ MC 13
❑ MC 210 PS
❑ DDSD Packet
❑ Other:
MC 210 RV SPA (5/11) Página 4 de 4
Sí No
Sí
Sí
(marque aqui si el numero es nuevo)
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