State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
FORMULARIO DE REDETERMINACIÓN ANUAL DE MEDI-CAL
¡Tiene que llenar este formulario y devolverlo al condado para mantener su
cobertura de Medi-Cal!
Número de Caso (opcional) Número de Seguro Social (opcional)
Escriba su Nombre Completo (si no se ha mudado y se le ha provisto una
etiqueta de dirección, colóquela aquí)
Fecha de Nacimiento (opcional) (mm/dd/aaaa)
Direccn Actual, mero de Calle y Apartamento (marque aquí si la
dirección es nueva)
Ciudad/Estado Código Postal
Direccn Postal
(si es diferente de la anterior) Ciudad/Estado Código Postal
Use tinta y escriba sus respuestas en LETRA IMPRENTA. Asegúrese de rmar y colocar la fecha en el formulario. Use el
sobre con franqueo pagado para devolverlo. Si necesita más espacio, adjunte una hoja separada a este formulario. Si usted
tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar este formulario, llame a su trabajador al número de teléfono que aparece
en el Aviso de Redeterminación Anual (Annual Redetermination Notice).
Sección 1. In
gresos
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar recibe dinero de su trabajo, manutención
de hijos o pensión alimenticia, seguro social, benecios para veteranos, benecios por
incapacidad o desempleo, jubilación, regalos, intereses o dividendos? No
En caso afirmativo, llene la información siguiente y enumere cada fuente de ingresos en una
nea aparte.
Adjunte los talones de pago s recientes que muestren los ingresos antes del pago de impuestos o deducciones, cartas de
beneficio o adjudicación, cheques recibidos o una declaración firmada por el empleador, o la devolución del impuesto federal
sobre la renta del o pasado. Si el ingreso proviene de trabajo por cuenta propia, envíe una copia de su declaración de impuestos
s reciente o del estado de pérdidas y ganancias.
Nombre de la Persona que recibe Ingresos
(incluya el nombre y apellido) Fuente de Ingresos
Monto de Ingresos
(antes de las deducciones)
Frecuencia de Pago
(semanal, mensual, dos
veces al mes)
Horas Trabajadas
(por semana o
por mes)
(b) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar recibe alquiler, servicios públicos,
alimentos o ropa totalmente gratis? No
En caso afirmativo, ¿quién los recibe?
¿Cuál fue gratuito?
(c) ¿Fue el alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa gratuitos recibido
s a
cambio de trabajo?
No
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(marque aqui si la)
No
(c) ¿Fue el alquiler, servicios públicos, alimentos o ropa gratuitos recibidos a cambio de trabajo?
Si
No
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Sección 2. Gastos y Deducciones
¿Usted o algún miembro de la familia en la casa paga cuidados infantiles o para adultos,
seguro médico o primas de Medicare, manutención de hijos o pensión alimenticia por orden
judicial o gastos de educación?
No
En caso armativo, llene la información siguiente y enumere cada gasto/deducción en una línea aparte.
Adjunte pruebas de los gastos o deducciones.
Nombre de la Persona que tiene
Gastos/Deduccn
(incluya el nombre y apellido)
Tipo de Gasto o
Deduccn
Cantidad del
Pago Pagado a Favor de
Frecuencia de Pago
(semanal, mensual,
dos veces al mes)
Sección 3. Otro Seguro de Salud
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia ha tenido un cambio o recibe nueva cobertura de salud,
dental o de visión de Medicare o de seguro en los últimos 12 meses?
No
En caso afirmativo, ¿quién tiene la cobertura/seguro?
¿Qué tipo de cobertura/seguro es?
(b) ¿Algún familiar que viva en el hogar recibe servicios relacionados con diálisis? No
En caso afirmativo, ¿quién?
(c) ¿Algún familiar que viva en el hogar recibió un trasplante de órgano en los últimos 2 años? No
En caso afirmativo, ¿quién?
Sección 4. Situación de Vivienda
(a) ¿Alguien se ha mudado a la casa o fuera de esta, vive con otra persona, se ha casado o tuvo un bebé
en los últimos 12 meses? (Ejemplos: recién nacido, niño o adulto que se mudó a la casa o fuera de esta,
un padre o madre ausente que ha vuelto a casa.) No
En caso armativo, llene lo siguiente:
Nombre (incluya nombre y apellido) Relación con Usted ¿Qué es lo que ha Cambiado? Fecha del Cambio
(b) ¿Hay alguna persona en la casa que desee recibir Medi-Cal que no lo esté recibiendo actualmente?
No
En caso afirmativo, ¿quién?
(c) Si hay un nuevo bebé en casa, ¿dónde nació el bebé? | |
Ciudad Estado País
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Si No
No
No
No
No
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Sección 4. Situación de Vivienda
c
ontinuación
(d) ¿Hay alguna persona en el hogar que reciba atención en un hogar para ancianos o
una establecimiento hospitalario? No
En caso afirmativo, ¿quién?
(e) ¿Alguna persona en el hogar está embarazada?
No
En caso afirmativo, ¿quién?
mero de bebés que se esperan Fecha de nacimiento:
Sección 5. Bienes Muebles o Inmuebles
(a) Indique la cantidad total de efectivo y los cheques no cobrados que estén en posesión de
c
ualquier miembro de la familia en el hogar $
(b) ¿Alguna de las personas tiene una cuenta corriente o de ahorro, seguro de vida, seguro de
atención médica a largo plazo, vehículo de motor, acuerdo impuesto por orden judicial,
acciones, bonos, fondos de jubilación,deicomisos en los cuales el dinero o los bienes se
mantienen en benecio de cualquier miembro de la familia en el hogar, bienes raíces,
vehículos para algún negocio, cuentas o bienes comerciales, pagarés, hipotecas, escrituras
de deicomiso, vehículos recreativos, deicomisos o fondos de entierro, anualidades, joyas
(que no se hayan recibido por herencia o boda) o derechos sobre minerales o petleo?
No
(c) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar ha vendido o regalado cualquier cantidad
d
e dinero o bienes en los últimos 12 meses, o alguno de los artículos enumerados en esta
sección se han gastado o usado como garantía para el pago de gastos médicos? No
Nota: Si usted ha contestado “sí” a las preguntas (b) o (c), también tend que llenar un
f
ormulario de bienes complementarios; envíe el formulario al condado y proporcione
medios para su verificación.
Sección 6. Cambio del Estado de Inmigración o Ciudadanía
¿Alguno de los miembros del hogar que tiene Medi-Cal o quiere recibir Medi-Cal ha tenido algún
c
ambio en el estado de inmigración o ciudadanía en los últimos 12 meses? (Si su estado de
inmigración ha cambiado, usted podría calicar para recibir todos los benecios de Medi-Cal.) No
En caso armativo, indique el nombre(s)s abajo y ene prueba que acredite el nuevo estatus.
Nombre de la Persona
(incluya el nombre y apellido)
Cambio de Estado
(envíe prueba que acredite el estado)
Sección 7. Ceguera/Discapacidad/Incapacidad
(a) ¿Usted o algún miembro de la familia en el hogar tienen una condición física o emocional que
hace que sea dicil trabajar, cuidar de las necesidades personales o cuidar de sus hijos?
No
En caso afirmativo, ¿quién?
(b) ¿La afección física, mental o de salud ocurrió como consecuencia de una lesión o accidente?
No
En caso afirmativo, explique
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No
No
No
No
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Sección 8. Otra Información del Programa de Salud y Referencias
(a) Marque esta casilla si no desea que la información de su hijo o hija sea compartida con el
programa de bajo costo llamado Healthy Families Program, si su hijo cuenta con Medi-Cal
y paga parte del costo.
(b) ¿Desea información sobre el programa de salud sin costo para niños menores de 21 años
(Child Health and Disability Prevention Program, también conocido como CHDP)? No
(c) ¿Desea información sobre el programa sin costo para recibir alimentos complementarios
para mujeres embarazadas o en período de lactancia y para niños menores de 5 años
(Women, Infants, and Children Program, también conocido como WIC)? No
(d) ¿Desea información sobre Personal Care Services Program, un programa de atención
domiciliaria para ancianos, personas ciegas o discapacitadas (también conocido como
In-Home Supportive Services)? No
Sección 9. Fi
rma y Certicación
La persona que llena este formulario debe leer lo siguiente y rmar más abajo.
He recibido y leído una copia del formulario de Información Importante para las Personas que Solicitan
Medi-Cal (MC 219).
Estoy consciente de, entiendo y acepto cumplir todas mis responsabilidades en la forma que se
describen en el formulario MC 219.
Certifico que informatodos mis ingresos, bienes y cambios que ocurran a los mismos o cualquier
otro cambio que podría afectar la elegibilidad a Medi-Cal dentro de los diez días siguientes al cambio
de que se trate.
Entiendo que todos las declaraciones, incluyendo la información sobre beneficios e ingresos que he
realizado en este formulario, podrían ser objeto de investigación y verificación.
Declaro, bajo pena de perjurio conforme las leyes del Estado de California, que toda la información
provista en este formulario es verdadera y correcta.
Firma Fecha
Número Teléfono durante el a o para Recibir Mensajes
Teléfono de la Casa
(marque aquí si el número es nuevo)
Firma del Testigo (si esrmado a través de una marca), Intérprete o Persona que lo ha Auxiliado
Para uso del Condado Únicamente
Referrals Follow-up Forms
HF
CHDP
WIC
PCSP
MC 13
MC 210 PS
DDSD Packet
Other:
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No
(marque aqui si el numero es nuevo)