FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE (eCW)
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (En letra de imprenta)
Nombre legal del paciente: (Apellido) (Primer nombre) (Inicial del segundo nombre)
Nombre completo preferido (si es diferente del anterior): _________________________________________________
Dirección:
Ciudad, estado, código postal:
Número de teléfono particular (línea fija): ______________ Teléfono móvil:____________________ Teléfono laboral:
Dirección de correo electrónico: Fecha de nacimiento:
Identidad de género:
Mujer Hombre Mujer transgénero a hombre Hombre transgénero a mujer Genderqueer Elige no especificar
Categoría de género adicional no incluida en la lista __________________________
Raza: Indio americano/nativo de Alaska Asiático Nativo de Hawaii/isleño del Pacífico Negro/afroamericano Blanco
Hispano Elige no especificar Otro que no figura en la lista __________________________
Etnia: Hispano o latino No hispano o latino Elige no especificar
Idioma preferido: Inglés Español Lenguaje de señas Japonés Mandarín Coreano Francés Indio: Hindi, Tamil, Gujarati, etc.
Swahili Ruso Árabe Vietnamita Criollo haitiano Bosnio/Croata/Serbio/Serbocroata Albanés
Birmano Tagalo Farsi-Iraní/Persa Portugués Camboyano Otros que no figuran en la lista _________________
Número de Seguro Social del paciente: - -
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE (si no es el paciente) (Información utilizada para los estados de cuenta del paciente)
Parte responsable:
Otro paciente Garante El paciente mismo Marque aquí si la información de dirección y teléfono es la misma que la del paciente
Nombre de la parte responsable: (Apellido) _________________ (Primer nombre) ________________________ (Inicial del segundo nombre) ________
Fecha de nacimiento: DD ____/MM ____/AAAA ________ Sexo: Femenino Masculino
Número de Seguro Social de la parte responsable: ________-________-_________ Número de teléfono: _____________________
Dirección:
Ciudad, estado: Código postal:
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO: Presente sus tarjetas de seguro (primario, secundario, etc.) en la recepción al ingresar.
INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre del contacto de emergencia: (Apellido) (Primer nombre)
Número de teléfono: ¿Tiene un testamento en vida?
Sí No
Relación del contacto de emergencia con el paciente: Tutor
Domicilio
Ciudad, estado: Código postal:
Teléfono particular: Teléfono laboral: Ext.
CONSENTIMIENTO GENERAL PARA ATENCIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
AL PACIENTE: Como paciente, usted tiene derecho a recibir información sobre su afección y el procedimiento quirúrgico, médico o de diagnóstico que se va a
utilizar, para que pueda tomar una decisión sobre si someterse o no a un tratamiento o un procedimiento después de conocer los riesgos y peligros que implica. En
este momento de su atención, no se ha recomendado ningún plan específico. Este formulario de consentimiento es simplemente un intento de obtener su permiso
a fin de realizar la evaluación necesaria para identificar el tratamiento o el procedimiento adecuados para cualquier afección identificada.
Este consentimiento nos otorga su permiso para realizar los exámenes médicos, las pruebas y el tratamiento razonables y necesarios. Al firmar a continuación,
usted indica que (1) es su intención que este consentimiento continúe vigente, incluso después de que se haya realizado un diagnóstico específico y se haya
recomendado un tratamiento y (2) autoriza el tratamiento en este consultorio o en cualquier otro consultorio satélite de propiedad común. El consentimiento
continuará plenamente vigente hasta que sea revocado por escrito. Usted tiene derecho a descontinuar los servicios en cualquier momento.
Usted tiene derecho a analizar el plan de tratamiento con su médico sobre el propósito, los riesgos potenciales y los beneficios de cualquier prueba que le sea
indicada. Si tiene alguna inquietud sobre alguna prueba o tratamiento que haya indicado su proveedor de atención médica, le recomendamos hacer preguntas.
Voluntariamente solicito a un médico o proveedor de nivel medio (enfermero practicante, asistente del médico o especialista en enfermería clínica) y otros
proveedores de atención médica o las personas designadas, según sea necesario, que realicen el examen médico, las pruebas y el tratamiento razonables y
necesarios para la afección por la que busqué atención médica en este consultorio. Entiendo que si se recomiendan pruebas adicionales, procedimientos invasivos
o de intervención, se me pedirá que lea y firme formularios de consentimiento adicionales antes de realizar las pruebas o los procedimientos.
Certifico que leí y entiendo plenamente las declaraciones anteriores y doy mi consentimiento pleno y voluntario a su contenido.
Firma del paciente o representante personal: Fecha:
Firma del paciente o representante personal en letra de imprenta: Vínculo con el paciente:
Última actualización: mayo de 2018
