FORMULAIRE D’INSCRIPTION – ACADÉMIE SPORTIVE 2020
Nom de l’enfant : ___________________________________________________________________
Nom du parent : _____________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
Ville : _____________________________________
Code postal : ______________________________
Tél. résidence : ____________________ Tél. bureau ou cellulaire : ____________________________
Courriel : ___________________________________________________________________________
Date de naissance : _____________________________ Âge : ________________________________
# Ass maladie : ________________________________________ expiration : _________________
Restrictions médicales / allergies :_______________________________________________________
Signature : __________________________
J’autorise l’école de soccer Cheminots-Ambassadeurs à utiliser la photo de mon enfant à des fins publicitaires
(prochain prospectus ou sur le site Web de l’école de soccer). oui non
Renonciation : Je renonce à poursuivre l’école de soccer Cheminots-Ambassadeurs et ses représentants et
j’assume la responsabilité de tous dommages pouvant résulter d’un accident impliquant mon enfant.
Choix de la semaine (ou des semaines) cochez
22 au 26 juin (sauf le 24) 29 juin au 3 juillet 6 au 10 juillet
13 au 17 juillet 17 au 21 août 24 au 28 août
Choix du camp cochez
Soccer (régulier) Élite AA (U12 et +)
semaine du 22 juin
Sports au féminin
semaine du 29 juin
Multisports 6-7 ans Camp spécifique pour gardiens
semaine du 6 juillet
Montant à payer cochez tout ce qui s’applique
Multisports 4 jours (semaine 1) .................................................. 120 $/semaine
Multisports 5 jours .................................................................... 135 $/semaine
Soccer ou Élite 4 jours (semaine 1) ............................................. 140 $/semaine
Soccer, Sports au féminin, gardiens 5 jours ................................. 165 $/semaine
Inscription 2
e
enfant (enlever 20 $ au deuxième enfant au montant total) . -20 $
Inscription à 2 semaines (enlever 20 $ au montant total) ............. -20 $
Inscription à 3 semaines (enlever 40 $ au montant total) ............. -40 $
Maximum de 40 $ de rabais par enfant
Total : ___________
Modalité de paiement :
Chèque ou carte de crédit
Veuillez compléter et retourner à :
Cégep de Saint-Jérôme – École de soccer
455, rue Fournier, Saint-Jérôme, Qc, J7Z 4V2
ou par courriel (carte de crédit) à cheminots@cstj.qc.ca
Cartes de crédit acceptées : Visa ou MasterCard :
Numéro de la carte : _________________________________________________________________
Date d’expiration (MM/AA) ____________________ Cryptogramme visuel (chiffres au verso) _______
Cette section d’information sera
détruite après le paiement
