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FORMULAIRE DE RCLAMATION MDICAL ET DENTAIRE (Québec)

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Pour une année de réclamaon du 1
er
janvier au 31 décembre, la date limite de récepon est le 1
er
mars suivant, soit 60 jours
après la n de l'exercice nancier. Veuillez soumere vos réclamaons par courriel à l’adresse
suivante : depotreclamaon@sfmm429.qc.ca. Pour tout étudiant et pour toute étudiante de 18 à 25 ans pour qui des frais
sont réclamés, une aestaon d'études ou un relevé de notes couvrant la période où des frais sont engagés est requis.
TITULAIRE
Prénom : Nom : ____________________________________ __________________________________________
Adresse (domicile) : _____________________________________________________________________________
Appartement, numéro civique, voie
______________________________________________________________________________
Ville, province, code postal
N
os
téléphone : ____________________ _______________________ _____________________________
Résidenel Mobile Professionnel
Courriel résidenel : _____________________________________________________________________________
Statut d’emploi : Matricule de paie : Permanent Auxiliaire __________________________
Type de protecon : Individuel Monoparental Familial N
o
de cercat du FSMA : __________________
Indiquer le nombre de reçus soumis : Montant total des frais soumis : _____________ ___________________
Vous-même ou votre conjoint, contribuez-vous à une autre assurance ? Non Oui
Si oui, une assurance : Médicale Dentaire
Type de protecon pour assurance médicale : Individuel Monoparental Familial
Type de protecon pour assurance dentaire : Individuel Monoparental Familial
N
o
de police : Nom de la compagnie d’assurance : _____________________________ _____________________
JE CERTIFIE PAR LA PRÉSENTE QUE LES DÉCLARATIONS FAITES DANS CETTE DEMANDE DE REMBOURSEMENT SONT
VÉRIDIQUES ET DE BONNE FOI ET NE REPRÉSENTENT AUCUNE RÉPÉTITION DE FRAIS ANTÉRIEUREMENT SOUMIS. J’AU-
TORISE LE MÉDECIN, LE PHARMACIEN ET L’HÔPITAL À FOURNIR AU COMITÉ DU FONDS DE SECOURS MALADIE-
ACCIDENT OU À SES REPRÉSENTANTS, TOUS LES RENSEIGNEMENTS SE RAPPORTANT À LA PRÉSENTE RÉCLAMATION.
Date : Signature du parcipant : _______________________________ ____________________________
FORMULAIRE DE RÉCLAMATION MÉDICAL ET DENTAIRE
Précisez si votre réclamaon est pour des frais (deux choix possibles) : Dentaires Médicaux
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