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3. DÉCISION JUDICIAIRE OU DISCIPLINAIRE
Avez-vous fait l’objet d’une décision judiciaire vous déclarant coupable d’une infraction criminelle ou pénale (tribunal
canadien ou étranger) depuis que vous avez cessé d’exercer (dernière année d’inscription au Tableau)
?
Oui Non
Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire (conseil de discipline d’un autre ordre professionnel
association professionnelle hors Québec) vous imposant la révocation d’un permis ou la radiation du Tableau, depuis
que vous avez cessé d’exercer (dernière année d’inscription au Tableau)
?
Oui Non
Si vous avez répondu «
oui
» à l’une de ces questions, veuillez fournir tous les renseignements pertinents, y compris tous
les documents en votre possession, liés à cette décision.
4. DÉCLARATION
Je soussigné
(e) déclare et affirme solennellement que les renseignements donnés dans le cadre de
cette demande sont, à ma connaissance, complets, véridiques et authentiques. Je comprends que
tout faux renseignement que je présente à l’appui de ma demande pourra entrainer son rejet.
Signature _____________________________________________________________ Date : _________________
Enregistrez le formulaire avant de le remplir et envoyez-le à ti@opiq.qc.ca, accompagné de la
communication attestant qu’un établissement a retenu votre candidature.
