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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
VACCINATION CONTRE LA COVID-19
CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE RELU ET SIGNÉ PAR LA PERSONNE QUI ADMINISTRE LE VACCIN
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE LA PERSONNE RECEVANT LE VACCIN CONTRE LA COVID-19
Numéro d’employé et/ou numéro du médecin _______________________
Numéro d'assurance-maladie
Prénom(s) :
Âge : (ans)
Sexe : Homme Femme Préfère ne pas répondre Préfère se décrire soi-même : ________________
Numéro de téléphone :
Adresse de voirie : __________________________ Ville : _______________ Code postal :
Section relative à l’emploi
Oui
Non
Préfère ne pas
répondre
Travaillez-vous dans un milieu résidentiel de groupe, tel qu’un établissement de
soins de longue durée, un foyer de groupe, un refuge?
Êtes-vous professionnel de la santé? Dans l’affirmative, qui est votre employeur?
Vitalité NB Réseau de santé Horizon EM/ANB
Autre pratique privée
Raisons de la vaccination :
Résident d’un établissement de soins de longue durée
Professionnel de la santé
Autochtone – Membre d’une Première Nation
Population générale
Section relative à la race ou à l’ethnicité
La personne recevant le vaccin est-elle autochtone ou membre des Premières nations? Dans une réserve __Hors réserve __
Noire (d’origine africaine, afro-antillaise, afro-canadienne)
Asiatique (de l’Est ou du Sud-Est, d’origine chinoise, coréenne, japonaise ou autre)
Caucasienne (d’origine européenne)
Moyen-orientale (d’origine arabe, perse, asiatique de l’Ouest)
Latino
Autre, veuillez préciser : ___________
Préfère ne pas répondre.
ÉTATS PATHOLOGIQUES
Veuillez cocher () les problèmes de santé dont vous souffrez :
Oui
Peut-
être
Oui
Peut-
être
Cancer
Maladie hépatique
Diabète ou autres maladies métaboliques
Maladie pulmonaire
Maladie cardiaque
Hypertension artérielle
.
Maladie rénale
VÉRIFICATION PRÉVACCINATION POUR LES VACCINS
PFIZER/BIONTECH ET MODERNA CONTRE LA COVID-19
This checklist helps your immunizer decide whether to vaccinate you or your child.
Oui
Non
Q#
Q1
S’agit-il de
votre première ou deuxième dose
du vaccin? Première ____ Deuxième ____
Q2
Êtes-vous enceinte ou est-il possible que vous le soyez? Dans la négative, avez-vous l’intention
de tomber enceinte dans un proche avenir? Oui ___ Non___ S’il s’agit de votre première
dose, et qu’il est possible que vous soyez enceinte, vous ne devez pas vous faire vacciner.
Q3
S’il s’agit de votre deuxième dose, avez-vous l’intention de tomber enceinte le mois prochain?
(Dans l’affirmative, sachez qu’il est fortement déconseillé de débuter une grossesse dans les
28 jours qui suivent l’administration de la deuxième dose.
Q4
Allaitez-vous?
Q5
Vous sentez-vous mal aujourd’hui ou présentez-vous des symptômes de la COVID-19?
Q6
Avez-vous une affection du système immunitaire ou des problèmes immunitaires? Avez-vous
reçu un diagnostic de maladie auto-immune? Prenez-vous des médicaments ou recevez-vous
des perfusions IV pour votre maladie du système immunitaire?
Q7
Avez-vous reçu un vaccin (peu importe lequel) au cours des quatorze derniers jours?
Q8
Avez-vous l’intention de recevoir un vaccin, autre que celui contre la COVID-19, dans les quatorze
prochains jours?
Nom :
Date de naissance (jour, mois année) :
Effacer
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
VACCINATION CONTRE LA COVID-19
Oui
Non
Q#
Q9
Avez-vous déjà fait une réaction allergique à un vaccin antérieur ou à la première dose de
COVID-19?
Q10
Êtes-vous allergique aux additifs ou aux composants de ce vaccin?
Q 11
Êtes-vous allergique au polyéthylène glycol (PEG) (contenu dans ce vaccin)? On en trouve dans
certains produits comme les produits cosmétiques, les produits de soin pour la peau, les
laxatifs, les sirops pour la toux, les produits de préparation intestinale pour une colonoscopie,
certains aliments et certaines boissons.
ATTENTION
Si vous avez répondu « Oui » à l’une des questions ci-dessus (numéros 1 à 11), vous ne devez pas vous faire vacciner
aujourd’hui. Veuillez consulter votre fournisseur de soins de santé et discuter de la pertinence de ce vaccin. Vous
pourriez vous faire vacciner plus tard avec une note du médecin ou un vaccin différent.
Q12
Est-ce que vous (ou votre enfant, le cas échéant) avez déjà reçu un diagnostic de COVID-19?
Veuillez inscrire la date du diagnostic de la COVID-19 : (jour,mois, année)
Q13
Est-ce que vous (ou votre enfant, le cas échéant) souffrez d'un trouble hémorragique ou prenez
des médicaments qui pourraient avoir une incidence sur la coagulation du sang?
Q14
Est-ce que vous (ou votre enfant, le cas échéant) vous êtes déjà senti faible ou avez déjà perdu
connaissance après une vaccination ou une intervention médicale?
CONSENTEMENT PERSONNEL
Oui
Non
J'ai lu l'information sur le vaccin contre la COVID-19 (ou on me l'a expliquée) et je comprends les risques, avantages,
contre-indications et effets secondaires. Je consens à être vaccinée (ou à faire vacciner mon enfant) contre la COVID-
19.
Je devrai (ou mon enfant devra) rester sur place pendant quinze à trente minutes après l'injection.
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Signature :
Date :
Lien avec l'enfant (le cas échéant) :
À L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
COVID-19
Dose 1
Nom du
vaccin :
COVID-19
Dose 1
Nom du
vaccin :
N
o
de lot :
N
o
de lot :
Date d’expiration : Date d’expiration :
Dose administrée (ml) : Dose administrée (ml) :
Point
d’injection/Voie
d’administration :
Bras Jambe Voie
IM Droit
Gauche
Droit
Gauche
Point d’injection/
Voie
d’administration :
Bras Jambe Voie
Droit IM
Gauche
Droit
Gauche
Heure de
l’administration :
Nom du client :
Prénom(s) du client :
Date de naissance (jj/mm/aaaa) du client :
Date de
l’administration
(jj/mm/aaaa) :
Nom et titre du praticien :
(EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE)
Lieu de travail du praticien :
(nom de la clinique du praticien, nom de
la pharmacie)
Nom du praticien :
(SIGNATURE)
Numéro de téléphone du praticien :
Effacer
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