Page 1 of 2 RFA-S (3/2015)
FORMA PARA PEDIR
ASISTENCIA
DIVISIÓN DE ASUNTOS DEL CONSUMIDOR
Departamento De Seguros del Estado de Arizona
2910 North 44th Street, Suite 210
Phoenix, AZ 85018-7269
Tel: 602-364-2977 | Fax: 602-364-2505 | Toll Free: 1-800-325-2548
Web Site: https://insurance.az.gov | E-mail: ayuda@azinsurance.gov
Al completar esta solicitud para asistencia y enviarla al Departamento de Seguros de Arizona,
confirmo que la información facilitada es exacta al mejor de mi conocimiento. Entiendo que los
hechos relativos con esta queja se convierten en un expediente público, conforme a la ley de
Arizona.
SECCIÓN A: Información de Usted
Fecha: Número telefónico: Correo electronico:
Appellido: Nombre: Medío Nombre:
II/III/Jr./Sr.
Domicilio: Ciudad: Estado Código Postal:
SECCIÓN B: Información de Asegurado
(complete esta sección si asegurado es algun otro y no usted)
Appellido: Nombre: Medío Nombre: II/III/Jr./Sr.
Número telefónico: Correo electronico:
Domicilio: Ciudad: Estado Código Postal:
SECCIÓN C: Información de Seguro
Nombre de la compañia de seguro: Número de póliza:
Tipo de seguro (Vida, salud, auto, propietario, incendio, etc.) Fecha efectiva de póliza: Estado donde compró póliza:
SECCIÓN D: Consentimiento para compartir información
Yo autorizo al Departamento de Seguros que puede compartir la información relativa a esta solicitud para asistencia
con la compañia indicada arriba. Entiendo que la persona(s) indicadas abajo pueden solicitar y pueden tener acceso
a la información relacionada con mi queja presentada en este documento.
Nombre: Relación:
Nombre: Relación:
Nombre: Relación:
SECCIÓN E: Tipo de Problema
Para que tipo de problema pide usted asistencia?
Demoras de reclamo
Denegación de reclamo
Costo de premios
Negación de aseguranza
Cancelación de póliza
Manejo de representante
Otro (por favor explicarse):
