Reclamantes y empleadores podrán designar representantes para asistir en cualquier aspecto del proceso de quejas de sueldo de la
División. El proceso incluye la investigación realizada por el Investigador de la División y el proceso de apelación a través del
Oficial de Audiencias de la División. Los representantes pueden ser abogados, o no ser abogados, familiares, o no familiares, y
organizaciones. Para completar este formulario:
1. Complete su información (Sección I) y la información del representante (Sección II).
2. Firme y ponga la fecha a la declaración de autorización (Sección III).
3. Presente el formulario completo a la División por correo electrónico, fax, correo o en persona. Una vez presentado, sólo se
puede revocar esta autorización mediante una notificación por escrito a la División.
Sección II: Información del Representante Autorizado (puede ser una persona u organización que representará a la
persona que aparece en la sección I a lo largo de la División de proceso de reclamo salarial)
Nombre del Representante Autorizado Apellido del Representante Autorizado
Nombre de la Organización del Representante Autorizado (si aplica)
Dirección postal del Representante Autorizado
Ciudad Estado Código Postal
Número de teléfono Número de fax
Correo Electrónico
Sección III:
Yo, __________________________________________________________ (su nombre), por la presente autorizo lo siguiente:
1. La División está autorizado a divulgar, proporcionar, proveer, intercambiar y solicitar toda la información referente a la queja
relativa al salario específico para el representante autorizado anteriormente.
2. El representante autorizado anteriormente puede liberar, amueblar, proporcionar, intercambiar y solicitar toda la información
referente a la queja salarial específica a la División.
3. El representante autorizado anteriormente puede hacer cualquiera y todas las decisiones relacionadas con esta reclamación de
sueldo en mi nombre.
4. Al escribir su nombre debajo de la línea de la firma, usted declara que usted es la persona identificada como el denunciante /
empleador en la Sección I de este formulario.
Su nombre completo Su Firma Fecha
FORMA DE REPRESENTANTE AUTORIZADO
(para que reclamantes y empleadores designen representante con la División
para el proceso de queja de sueldo )
.
Office Use Only:
CLAIM #:
COMP
INVESTIG:
Colorado Division of Labor
Standards and Statistics
633 17
th
Street, Suite 600
Denver, Colorado 80202-2107
Telephone (303) 318-8441
Fax (303) 318-8400
Toll Free (888) 390-7936
www.colorado.gov/cdle/labor
Last updated August 2016
Sección I: Su información de contacto (llenado /completado por el reclamante o el empleador)
Su Nombre Su Teléfono durante el día
Su Apellido Su Teléfono Alterno
Su dirección de correo
Cuidad Estado Código Postal
Su Correo Electrónico
Nombre del Empleador / Negocio / Empresa
