FICHE D’ADMISSION ET D’INSCRIPTION
CODE PERMANENT : Tel qu’inscrit sur le bulletin du ministère de l’Éducation
LETTRES CHIFFRES MATRICULE N° ASSURANCE SOCIALE SEXE DATE DE NAISSANCE
M F
Jour Mois Année
A. IDENTITÉ DE LA CANDIDATE OU DU CANDIDAT N’ÉCRIVEZ PAS DANS LES ZONES OMBRÉES.
NOM
PRÉNOM
Langue
maternelle
Langue
couramment
utilisée
Français Anglais Autre
1 2 3
Français Anglais Autre
1 2 3
NOM DU PÈRE (MÊME SI DÉCÉDÉ)
NOM DE FILLE DE LA MÈRE (MÊME SI DÉCÉDÉE)
PRÉNOM DU PÈRE
PRÉNOM DE LA MÈRE
LIEU DE NAISSANCE CANADA PROV. VILLE-VILLAGE
AUTRE PAYS (PRÉCISEZ)
B. RÉSIDENCE PERMANENTE
NUMÉRO RUE-ROUTE RURALE-CASE POSTALE APPARTEMENT CODE POSTAL
VILLE-VILLAGE PROVINCE
PAYS
COURRIEL __________________________________________
C. AUTRES RENSEIGNEMENTS D. CHOIX DU PROGRAMME
STATUT LÉGAL DE RÉSIDENCE AU CANADA CANADIEN 1
AUTRE 2
SI CANADIEN
TYPE DE CITOYENNETÉ
1 2 3
CANADIENNE
CANADIEN CANADIEN CANADIEN
AMÉRINDIEN INUK
PAYS DE CITOYENNE
ÉTUDES ANTÉRIEURES
1- AVEZVOUS DÉJÀ SUIVI OU SUIVEZVOUS ACTUELLEMENT DES COURS
DANS UN ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL?
OUI 1
NON 2
2 DERNIÈRE ANNÉE D’ÉTUDES TERMINÉE OU EN COURS AVANT D’ENTRER
DANS UN ÉTABLISSEMENT COLLÉGIAL
MOINS QUE LA 5
e
5
e
ANNÉE DU
1
ANNÉE DU SECONDAIRE 4
SECONDAIRE GÉNÉRAL
5
e
ANNÉE DU SECONDAIRE
2
11
e
5
PROFESSIONNEL
3
12
e
6
AUTRE PRÉCISEZ
F. INSCRIPTION
SI AUTRE
JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS CIDESSUS SONT EXACTS. J’AUTORISE LE COLLÈGE À VÉRIFIER L’EXACTITUDE DES DOCUMENTS ANNEXÉS À CETTE DEMANDE D’ADMISSION.
J’AUTORISE ÉGALEMENT LE MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION AINSI QUE TOUT ÉTABLISSEMENT INDIQUÉ À LA SECTION  ÉTUDES ANTÉRIEURES  À TRANSMETTRE AU COLLÈGE UNE COPIE
DE MES BULLETINS SCOLAIRES.
DATE
______________________ SIGNATURE DE LA CANDIDATE OU DU CANDIDAT _______________________________________________________
SIC 2014-04
TITRE DU COURS N° DU COURS L M M J V S LOCALITÉ
TITRE DU PROGRAMME
N° DU PROGRAMME
ÉTÉ 2
TRIMESTRE D’AUTOMNE 3
HIVER 1
ANNÉE
E. OCCUPATION
OCCUPATION PRINCIPALE AU COURS DES SIX DERNIERS MOIS
1
ÉTUDES 2
TRAVAIL
JE TRAVAILLE
OUI TEMPS PLEIN
NON TEMPS PARTIEL
OCCUPATION __________________________________________________
NOM DE L’EMPLOYEUR __________________________________________
______________________________________________________________
TÉLÉPHONE ___________________________________________________
RAISON POUR LAQUELLE VOUS DÉSIREZ SUIVRE CE COURS
PERFECTIONNEMENT RÉORIENTATION RECYCLAGE
Code Frais
finance Groupe Série payés
DOSSIER
 RÉACTIVATION _________
 OUVERTURE ____________
 REMBOURSEMENT
RÉSIDENCE
TRAVAIL
TÉLÉPHONE
CELLULAIRE
COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE CE PROGRAMME? SITE INTERNET FACEBOOK RADIO JOURNAUX AMIS/FAMILLE AUTRE
_________________
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