1. RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT
Prénom du participant _________________________________________________________ Nom du participant _______________________________________________
N
o
de police __________________________ N
o
de certificat ___________________________ Nom de l’organisation _____________________________________________
Date de naissance Sexe : M F Langue : Anglais Français
Moyen de communication à privilégier pour le règlement des réclamations :
Téléphone __________________________________________ Courriel ____________________________________________________________________________
Remplir cette section uniquement si vos renseignements ont récemment changé.
Adresse du participant ________________________________________________________________________________ Code postal ___________________________
2. COORDINATION DES PRESTATIONS (REMPLIR CETTE SECTION UNIQUEMENT SI L’UNE DE VOS PERSONNES À CHARGE EST COUVERTE PAR UN AUTRE RÉGIME COLLECTIF.)
• Si votre conjoint ou vos enfants à charge sont couverts par leur propre régime collectif pour les soins médicaux, les frais engagés par cette personne doivent d’abord être soumis
à l’autre assureur. Vous pourrez par la suite, s’il y a lieu, présenter une demande à iA Groupe financier pour le solde impayé.
• Si vos enfants à charge sont couverts à la fois par votre régime et par celui de votre conjoint, les frais engagés doivent être soumis au régime du parent dont la date de naissance
vient en premier au cours d’une année civile.
Votre conjoint ou vos enfants à charge sont-ils couverts par un autre régime collectif pour les soins médicaux? Non Oui, précisez :
Protection : Individuelle Familiale; nom du conjoint ou de l’enfant ____________________________________________ Date de naissance
Soumettez-vous des frais engagés par l’une de vos personnes à charge qui NE SONT PAS couverts par leur régime?
Non Oui, précisez : _________________________________________________________________________________________________________________________
Si l’assureur de votre conjoint est aussi iA Groupe financier, voulez-vous que nous procédions à la coordination des prestations?
Non Oui, précisez : N
o
de police du conjoint ________________________________________ N
o
de certificat _______________________________________________
3. FRAIS MÉDICAUX
• Pour vous assurer d’un règlement complet de votre demande, veuillez
fournir l’information requise comme indiqué au verso de ce formulaire.
• Joindre les originaux des factures et conserver une copie pour la
coordination des prestations et pour l’impôt. Les factures ne vous
seront pas retournées; elles seront détruites 60 jours après leur réception.
Nom
(un demandeur par ligne) Lien avec le participant Date de naissance
______________________ __________________
A A A A M M J J
______________________________ ____________ $
______________________ __________________ ______________________________ ____________ $
______________________ __________________ ______________________________ ____________ $
______________________ __________________ ______________________________ ____________ $
Si les frais sont engagés à la suite d’un accident, précisez le type d’accident (détails au verso, s’il y a lieu) :
Travail Véhicule motorisé Autre _________________________________________________________________ Date de l’accident
A A A A M M J J
4. CONFIRMATION/AUTORISATION DU PARTICIPANT
JE CONFIRME par les présentes :
1. qu’à ma connaissance, l’information contenue dans la présente réclamation est complète et exacte;
2. que les personnes à charge pour lesquelles je présente une réclamation sont admissibles et que, dans le cas où la demande est effectuée au nom de celles-ci, je suis AUTORISÉ
à divulguer de l’information à leur sujet en rapport avec la réclamation.
Au nom de mes personnes à charge et en mon propre nom :
1. JE CONSENS à ce que l’information fournie dans le présent formulaire soit divulguée à l’Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. (« iA Groupe financier »),
à ses employés, à ses représentants, à ses réassureurs, à ses fournisseurs et aux autres organisations travaillant avec iA Groupe financier à des fins de tarification,
d’administration et de traitement de la demande; et
2. J’AUTORISE tout fournisseur de soins de santé ou tout professionnel, tout organisme médical, toute compagnie d’assurance ou de réassurance, toute commission des accidents
du travail, le titulaire de police, mon employeur ainsi que toute autre personne, tout organisme privé ou public ou toute institution à divulguer à iA Groupe financier, à ses
employés, à ses représentants, à ses réassureurs et à ses fournisseurs toute information relative aux frais dont ils pourraient avoir besoin afin d’évaluer la réclamation.
3. JE COMPRENDS ET J’ACCEPTE que, en cas de doute raisonnable ou d’élément probant de fraude ou d’abus en lien avec la réclamation, iA Groupe financier aura le droit
d’utiliser et d’échanger toute information relative à la réclamation avec tout organisme réglementaire, tout organisme d’investigation ou gouvernemental, toute organisation
qui fournit des soins de santé, toute organisation professionnelle ou médicale, toute compagnie d’assurance, tout réassureur, le titulaire de police, mon employeur ou toute
autre partie, comme prévu par la loi à des fins d’enquête sur de telles fraudes ou de tels abus.
JE RECONNAIS qu’une photocopie de la présente confirmation et autorisation possède la même validité que l’original.
Signature du participant
X
________________________________________________________ Date
A A A A M M J J
A A A A M M J J
Enfants de 18 ans et plus (ou selon votre régime)
Enfant
handicapé
Non Oui
Étudiant à
temps plein
Non Oui
Nom de l’établissement
d’enseignement
Total
(par demandeur)
Selon votre province de résidence, veuillez soumettre votre demande à :
Québec
Service des règlements – santé/dentaire
C. P. 800, succursale Maison de la Poste
Montréal (Québec) H3B 3K5
Toutes les autres provinces
Service des règlements – santé/dentaire
C. P. 4643, succursale A
Toronto (Ontario) M5W 5E3
Réclamation Estimation
A A A A M M J J
F54-326(20-07) PAGE 1 DE 2
RÉCLAMATION
FRAIS MÉDICAUX
ASSURANCE
COLLECTIVE
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