Trang 2
Số hồ sơ 58979K www.irs.gov
Form
13614-C (VN) (Duyệt lại 10-2019)
Đánh dấu vào ô thích hợp cho mỗi câu hỏi trong từng đoạn
Có Không
Không chắc Phần III – Lợi tức – Năm rồi, quý vị (hay người hôn phối của quý vị) có được
1. (B) Lương bổng theo giờ hay lương bổng theo năm? (Mẫu đơn W-2) Nếu có thì quý vị có bao nhiêu việc làm trong năm ngoái?
2. (A) Lợi tức từ tiền típ?
3. (B) Học bổng? (Mẫu đơn W-2, 1098-T)
4. (B) Tiền Lời/Lợi Tức Cổ Phần từ: trương mục chi phiếu/tiết kiệm, trái phiếu, chứng chỉ ký thác, môi giới? (Các mẫu đơn 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Tiền hoàn lại từ thuế lợi tức tiểu bang/địa phương (Mẫu đơn 1099-G)
6. (B) Tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng sau khi ly dị hay ly thân?
7. (A) Lợi tức tư doanh (Mẫu đơn 1099-MISC, tiền mặt, tiền ảo hoặc tài sản hay dịch vụ khác)
8. (A) Tiền mặt/tiền trả bằng chi phiếu/các khoản tiền ảo nhận được hoặc tài sản hay dịch vụ khác cho bất cứ việc nào đã làm chưa báo cáo trên Mẫu đơn W-2
hay 1099?
9. (A) Lợi tức (hay thua lỗ) từ việc bán hay trao đổi cổ phiếu, trái phiếu, tiền ảo hay địa ốc? (Mẫu đơn 1099-S, 1099-B)
10. (B) Lợi tức khuyết tật? (như tiền trả từ bảo hiểm hay bồi thường lao động) (Mẫu đơn 1099-R, W-2)
11. (A) Lợi tức hưu trí hoặc tiền nhận được từ lương hưu, niên kim và/hoặc IRA? (Mẫu đơn 1099-R)
12. (B) Tiền thất nghiệp? (Mẫu đơn 1099-G)
13. (B) Quyền lợi An Sinh Xã Hội hay quyền lợi hưu trí cho công nhân ngành đường sắt? (Các mẫu đơn SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Lợi tức (hay lỗ) từ tài sản cho mướn?
15. (B) Lợi tức khác? (cờ bạc, xổ số, giải thưởng, tiền thưởng, trách nhiệm bồi thẩm, tiền ảo, Danh Mục K-1, tiền bản quyền, lợi tức nước ngoài, tài sản hay dịch
vụ khác, v.v…) Nêu rõ:
Có Không
Không chắc Phần IV – Chi Phí – Năm Rồi, Quý Vị (hay Người Hôn Phối của quý vị) Có Trả
1. Tiền cấp dưỡng cho vợ/chồng sau khi ly dị hay ly thân? Nếu có, quý vị có số an sinh xã hội của người nhận?
Có Không
2. Phần đóng góp vào trương mục hồi hưu?
IRA (A) 401K (B) Roth IRA (B) Loại khác
3. (B) Chi phí đại học hoặc giáo dục sau trung học cho bản thân, người hôn phối hay người thuộc quyền của quý vị? (Mẫu đơn 1098-T)
4. (A) Quý vị có chi phí nào sau đây không?
Y tế & Nha khoa (bao gồm bảo phí) Tiền lời của nợ vay mua nhà (Mẫu đơn 1098)
Thuế (Tiểu bang, địa ốc, sở hữu cá nhân, buôn bán)
Đóng Góp Từ Thiện
5. (B) Chi phí giữ trẻ/người thuộc quyền như giữ trẻ ban ngày?
6. (B) Tiền trợ cấp dùng cho giáo dục viên đủ tiêu chuẩn như giáo viên, phụ tá giáo viên, cố vấn, v.v…?
7. (A) Chi phí liên quan đến lợi tức tư doanh hay bất cứ lợi tức nào khác mà quý vị nhận được?
8. (B) Tiền lời cho tiền vay đại học? (Mẫu đơn 1098-E)
Có Không
Không chắc Phần V – Sự Việc trong Cuộc Sống – Năm rồi, quý vị (hay người hôn phối của quý vị) có
1. (HSA) Có trương mục tiết kiệm sức khỏe? (Mẫu đơn 5498-SA, 1099-SA, W-2 có mã số W trong ô 12)
2. (A) Có nợ tiền vay mua nhà hay nợ thẻ tín dụng được nơi cho vay hủy bỏ/xóa nợ hay bị tịch biên nhà? (Mẫu đơn 1099-C, 1099-A)
3. (A) Nhận nuôi con?
4. (B) Tín dụng Lợi Tức Kiếm Được, Tín Thuế cho Con hoặc Tín Thuế Cơ Hội Mỹ không được sử dụng cho năm trước đây? Nếu có, năm đóng thuế nào?
5. (A) Mua và lắp đặt vật dụng tiết kiệm năng lượng trong nhà? (như cửa sổ, lò sưởi, cách nhiệt, v.v…)
6. (A) Được Tín Thuế Người Mua Nhà Lần Đầu trong năm 2008?
7. (B) Trả tiền thuế ước tính hay nộp tiền bồi hoàn năm rồi cho thuế năm nay? Nếu có, là bao nhiêu?
8. (A) Nộp bản khai thuế liên bang năm rồi “lỗ vốn mang qua năm” trên Danh Mục D của Mẫu đơn 1040?
9. (A) Được bảo hiểm sức khỏe thông qua Thị Trường Bảo Hiểm? [Cung cấp Mẫu đơn 1095-A]