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Catálogo número 58981W www.irs.gov
Form
13614-C (PT) (Rev. 10-2019)
Assinale o quadro apropriado para cada pergunta em cada seção
Sim Não Não sabe Parte III. Rendimento - No ano passado, você (ou seu cônjuge) recebeu
1. (B) Remuneração por hora ou salário? (Formulário W-2) Se afirmativo, quantos empregos você teve no ano passado?
2. (A) Gorjetas?
3. (B) Bolsas de estudo? (Formulários W-2, 1098-T)
4. (B) Juros/Dividendos de: conta corrente/poupança, títulos, CDs, investimentos em corretoras? (Formulários 1099-INT, 1099-DIV)
5. (B) Restituição de impostos estaduais/municipais? (Formulário 1099-G)
6. (B) Renda de pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados?
7. (A) Remuneração como autônomo? (Formulário 1099-MISC, pagamento em espécie, moeda virtual ou outros bens ou serviços)
8. (A) Pagamentos em espécie, cheque, moeda virtual ou outros bens ou serviços por qualquer trabalho realizado que não tenha sido incluído nos formulários W-2
ou 1099?
9. (A) Rendimento (ou prejuízo) na venda de ações, títulos, moeda virtual ou imóveis? (Formulários 1099-S, 1099-B)
10. (B) Auxílio por invalidez? (como pagamentos do seguro ou indenização trabalhista) (Formulários 1099-R, W-2)
11. (A) Rendas de aposentadoria ou pagamentos de pensões, anuidades e/ou IRA (conta de aposentadoria individual)? (Formulário 1099-R)
12. (B) Auxílio desemprego? (Formulário 1099-G)
13. (B) Social Security ou benefícios de Aposentadoria dos Ferroviários? (Formulários SSA-1099, RRB-1099)
14. (M) Rendimento (ou prejuízo) com aluguel de imóvel?
15. (B) Outra receita? (jogos de azar, loteria, concurso, prêmios, remuneração de jurado, moeda virtual, Sch K-1, royalties, receita oriunda do exterior, outros bens
ou serviços, etc.) Especifique:
Sim Não Não sabe Parte IV. Despesas - No ano passado, você (ou seu cônjuge) pagou
1. (B) Pensão alimentícia ou pagamentos de manutenção separados? Se Sim, você tem o SSN do(a) beneficiário(a)?
Sim Não
2. Contribuições para plano de aposentadoria?
IRA (A) 401K (B) Roth IRA (B) Outra
3. (B) Despesas para educação universitária ou pós-secundária para você, cônjuge ou dependentes? (Formulário 1098-T)
4. (A) Algumas das seguintes opções?
Médicas e odontológicas (incluindo prêmios de seguro)
Impostos (estadual, bens imóveis, propriedades pessoais, vendas)
Juros de hipotecas (Formulário 1098)
Contribuições para instituições de caridade
5. (B) Despesas com filhos ou dependentes, como creche?
6. (B) Para materiais utilizados como educador qualificado, tal como professor, auxiliar de professor, conselheiro, etc.?
7. (A) Despesas relacionadas a receitas de autônomo ou qualquer outra receita recebida?
8. (B) Juros de empréstimos para estudantes (Formulário 1098-E)
Sim Não Não sabe Parte V. Eventos da vida - No ano passado, você (ou seu cônjuge)
1. (HSA) Teve uma conta de poupança saúde? (Formulários 5498-SA, 1099-SA, W-2 com o código W na caixa 12)
2. (A) Teve dívida de cartão de crédito ou de hipoteca cancelada/perdoada pelo financiador ou execução hipotecária de sua residência? (Formulários 1099-C,
1099-A)
3. (A) Adotou uma criança?
4. (B) Recebeu crédito de rendimentos, crédito de imposto para filhos ou teve seu American Opportunity Credit (crédito para determinadas despesas
educacionais) negado em algum ano anterior? Se Sim, em que ano-base?
5. (A) Comprou e instalou produtos residenciais de eficiência energética? (janelas, calefação, isolamento térmico, etc.)
6. (A) Recebeu o incentivo para compra da primeira casa própria em 2008?
7. (B) Fez pagamentos antecipados de impostos ou utilizou parte do reembolso para o imposto deste ano? Caso positivo, qual o valor?
8. (A) Apresentou uma declaração dos impostos federais que continha “postergação da perda de capital” no formulário Form 1040 Schedule D?
9. (A) Obteve cobertura de plano de saúde pelo Marketplace (Exchange)? [Forneça o Formulário 1095-A]