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Envie un Reporte materia de seguridad. www.saferproducts.gov detalles (U.S. Consumer Product Safety Commission)

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US Consumer Product Safety Commission
4330 East West Highway
Bethesda, MD 20814
Attention: Safety Complaint
Teléfono: 1-800-638-2772
Correo electrónico: info@cpsc.gov
www.saferproducts.gov
Este formulario sirve para recopilar la información que deberá proporcionar
cuando esté listo para enviar este formulario a través de Internet. Le
sugerimos que utilice el formulario que encontrará en Internet para
presentar formalmente un reporte. Sin embargo, si no puede completar el
formulario en Internet, puede imprimir este formulario y enviar una copia
firmada por correo a la dirección que se indica a la derecha. Por favor no
envíe el formulario por Internet y por correo. Envíelo una sola vez.
Si no está seguro de cómo completar una pregunta que ofrece múltiples
alternativas, no la conteste, pero asegúrese de proporcionar todos los
detalles sobre la descripción del incidente peligroso o preocupación en
materia de seguridad.
Consumidor
Agencia del gobierno local
Agencia del gobierno estatal
Oficial de seguridad pública
Profesional de atención de la salud
Médico forense u oficial criminalista
Proveedor de servicios a menores
∗Estoy reportando:
Un incidente peligroso:
Una preocupación en materia de seguridad:
∗Indica que es obligatorio proveer una respuesta
∗Soy o estoy afiliado a:
Cuéntenos qué sucedió
Incidente o lesión ocurrido con un producto de consumo.
Posibilidad de que un producto de consumo cause un incidente o una lesión.
∗Describa el incidente peligroso o la preocupación en materia de seguridad:
Importante: Incluya detalles como, por ejemplo, cómo se estaba utilizando el producto, qué sucedió que lo llevó a presentar su
denuncia, y cualquier lesión que haya sufrido. No proporcione información que lo identifique personalmente en este recuadro.
1
OMB Control Number 3041-0146
Lugar:
Casa/Apartamento/Condominio
Casa remolque/prefabricada
Lugar para recreación o deportes
Calle o autopista
Escuela
Establecimiento industrial
Granja/Hacienda
Otra propiedad de dominio público
Desconocido
Oficina
Cuéntenos qué sucedió (continuación)
Fecha del incidente:
(dd/mm/aaaa)
Sí No
¿Es esta una fecha estimada?
Dirección donde ocurrió el incidente:
Apartamento/Oficina:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
País:
Esta es la dirección de mi lugar de residencia.
2
Personas involucradas y lesiones ocurridas
Esta sección se aplica únicamente si usted está informando un incidente peligroso, no una preocupación en materia de seguridad.
Para cada víctima involucrada, deberá proporcionar la siguiente información. Encontrará espacio para una sola víctima; cuando
complete la denuncia en Internet, podrá ingresar información correspondiente a más de una víctima.
Cantidad de víctimas
El término “víctima” se refiere a cualquier persona que haya muerto, se haya lesionado o haya
estado expuesta a un posible peligro relacionado con el producto, y esto no implica que el producto
haya causado el incidente.
Nombre:
Apellido:
Teléfono:
Correo electrónico:
La dirección de la víctima es la misma que la dirección donde ocurrió el incidente.
Use la dirección que se indica a continuación.
Dirección:
Apartamento/Oficina:
Ciudad: Estado:
Código postal:
Edad al momento del incidente (si se trata de un menor de 3 años, indique la edad en años y meses):
País:
Años Meses
¿Cuál es su relación con esta persona?
Sexo de la víctima:
Masculino Femenino
∗Información sobre la lesión (seleccione una):
Incidente, no hubo lesión
Lesión, no recibió primeros auxilios ni atención médica
Lesión, recibió primeros auxilios
Lesión, recibió atención médica
Lesión, recibió tratamiento en una sala de emergencias
Lesión, hospitalización
Muerte
Parte del cuerpo afectada (si corresponde):
Tobillo
Brazo
Oreja
Codo
Globo ocular
Cara (incluye párpados, área de los ojos y nariz)
Dedo de la mano
Pie
Mano
Cabeza
Interna (use en caso de aspiración o ingesta)
Rodilla
Pierna
Boca (incluye labios, lengua y dientes)
Cuello
Zona púbica
Hombro (incluye clavícula)
Dedo del pie
Torso
Muñeca
25% al 50% del cuerpo
Todas las partes del cuerpo (más del
50% del cuerpo)
Tipo de lesión (seleccione hasta dos opciones):
Desmembramiento
Sangrado
Rotura, fractura
Hematomas, raspones
Quemadura
Conmoción cerebral
Cortadura
Lesión en los dientes
Dermatitis, conjuntivitis, irritación de la piel o de los ojos, o sarpullido
Dislocación
Ahogamiento por inmersión
Descarga eléctrica
Incrustación de objetos extraños en el cuerpo
Lesión de órganos internos
Falta de oxígeno/Asfixia
Daño en los nervios
Torcedura, esguince
Atragantamiento con un objeto
Deglución de un objeto
Envenenamiento
Pinchazo, perforación
Hematomas graves
Desgarro de la piel, colgajo de piel,
desprendimiento de uñas
Otro
3
Acerca del Producto
A fin de investigar su reporte, la Comisión para la Seguridad de los Productos de Consumo (CPSC) necesita saber acerca del
producto. Lea cualquier etiqueta o manual del producto que tenga para proporcionar la mayor cantidad de información posible
acerca del mismo.
∗Descripción breve del producto:
Proporcione una descripción del producto, que incluya el nombre del producto y cualquier otra información que nos ayude a
identificar el producto y el propósito para el cual se utiliza.
Categoría de producto (seleccione una):
Indumentaria y accesorios
Envases, recipientes y embalajes
Electrónica
Combustible, encendedores y
fuegos artificiales
Electrodomésticos y mantenimiento del hogar
Cocina
Cuidado personal
Uso público
Vehículos de recreación (sin
licencia)
Deportes y recreación
Juguetes, niños y bebés
Ninguna de las anteriores
Marca:
Nombre o número de modelo:
Número de serie:
Fabricante o distribuidor(es) de la marca genérica:
Fecha de fabricación (dd/mm/aaaa):
Dirección (si se conoce) del
fabricante o distribuidor de la
marca genérica:
Código de fecha de fabricación:
Comprado a (compañía):
Lugar de la compra
(estado únicamente):
Fecha de compra:
(dd/mm/aaaa)
¿Es esta una fecha estimada?
Si No
Peligro principal:
Químico
Eléctrico
Mecánico (movimiento/fuerza)
Térmico (implica temperaturas altas o bajas; incluye fuego y explosión)
Peligro secundario:
Químico
Eléctrico
Mecánico (movimiento/fuerza)
Térmico (implica temperaturas altas o bajas; incluye fuego y explosión)
NOTA: El formulario que encontrará en Internet contiene una sección en la que puede cargar fotos o documentación similar desde su
computadora. Le sugerimos que envíe fotos del producto, de su embalaje, de su código de barras u otra información que lo identifique.
4
Más preguntas importantes acerca del producto
¿Aún tiene el producto?
Si No
Si No
Si
No
(Trate de mantener el producto durante al menos 30 días después de presentar su reporte.)
Responda las dos preguntas que se indican a continuación únicamente si está denunciando un incidente peligroso que ha ocurrido.
¿El producto estaba dañado antes del incidente?
¿El producto había sido modificado antes del incidente?
Su información de contacto
Debe tener al menos 18 años de edad para presentar una denuncia. Si es menor de 18 años, omita la siguiente sección proporcione
la información de contacto de su padre, madre o tutor legal. La CPSC se comunicará con esa persona para verificar esta denuncia.
Tengo 18 años o más.
∗Nombre: ∗ Apellido:
Teléfono: Correo electrónico:
Mi dirección de contacto es la misma que la dirección donde ocurrió el incidente.
Use la dirección que se indica a continuación
∗País:
∗Código postal:
∗Estado:∗Ciudad:
Apartamento/Oficina:
∗Dirección:
Proporcione la información de su padre, madre o tutor legal si tiene menos de 18 años.
Código postal:
Apartamento/Oficina:
Estado:
País:
Ciudad:
Dirección:
Correo electrónico:
Apellido:
Teléfono:
Nombre:
A fin de utilizar la información que ha proporcionado, la CPSC debe saber cómo nos permitirá usar esa información.
∗ ¿Podemos añadir su reporte, sin incluir su nombre ni su información de contacto, a la Base de Datos Pública de la CPSC?
Sí, pueden incorporar mi denuncia a esa Base de Datos Pública.
No, no incorporen mi denuncia a esa Base de Datos Pública.
∗ ¿Podemos revelar su nombre e información de contacto al fabricante o distribuidor de la marca genérica del producto?
Sí, pueden revelar mi nombre e información de contacto al fabricante o distribuidor de la marca genérica del producto.
No, no revelen mi nombre ni mi información de contacto al fabricante o distribuidor de la marca genérica del producto.
∗ Al firmar este formulario, certifico que, a mi leal saber y entender, la información que he proporcionado en este formulario es
verdadera y correcta.
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