Fillable Energy Rebates Application Form (City of Riverside, California)

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Energy Rebates Application Form (City of Riverside, California)

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The Energy Rebates Application Form (City of Riverside, California) form is 8 pages long and contains:

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  • 78 check-boxes
  • 224 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for City of Riverside, California

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Energy Rebates Application Form
Updated February 2022
REBATES AVAILABLE TO RPU ELECTRIC CUSTOMERS ONLY
Use the form below to ll in your account information and information about the rebate
program you are applying for. Once you’ve completed the form, PRINT THE FORM, SIGN IT, and
submit it with all applicable receipt copies within 90 days of purchase to:
RPURebates@RiversideCA.gov
(Once you have submitted your
rebate via email, there is no
need to submit a paper form.)
E-mail:Riverside Public Utilities
Programs & Services
3025 Madison St.
Riverside, CA 92504
Mail:
Para español,
consulte página 5 o
CLIC AQUÍ
Mailing Address
(If different)
E-mail
Name on Utility Account Account #
Installation Address Zip Code Phone
CUSTOMER INFORMATION
ENERGY REBATES
Complete for all that apply.
Residential Air Conditioning Rebate(s)
Air Conditioning System Information:
Check all that apply. Use additional form for additional items.
Date Bought Make Condenser Evaporator Tonnage
SEER/EER
(Minimum 15 SEER)
Contractor Name Contractor License #
CONTINUED ON THE FOLLOWING PAGE 1
Central AC HVAC Tune Up ReplacementHeat Pump New Unit
Programmable Thermostat
(WiFi-enabled)
Date Bought Make Model
Residential Weatherization Rebate(s)
Weatherization Measures Information:
Check all that apply. Use additional form for additional items.
Attic Fan(s)
Date Bought Quantity
Type (Solar/Electric)
Brand Name Complete Model #
Duct Replacement
Date Bought R Factor# of Runs
Whole House Fan
Date Bought Brand Name Complete Model #
Attic Insulation
R-19+ R-30 R-38+
Date Bought Sq. Ft. Installed
Cool Roof
(Coatings or Products)
Flat/Low Sloped Steep Sloped
Date Bought Sq. Ft. Installed
Exterior Wall
Insulation
R-13+
Date Bought Sq. Ft. Installed
Window Film
Date Bought
Sq. Ft. Installed
Energy Star-Rated
Windows/Doors
Date Bought
Sq. Ft. Installed
Solar Window
Screens
Date Bought
Sq. Ft. Installed
Energy Star Rebate(s)
Energy Star Appliance Information:
Check all that apply. Use additional form for additional items.
Refrigerator
High Efciency Electric
Water Heater
Dishwasher
Clothes Washer
Electric Heat
Pump Dryer
Ceiling Fan
Flat Panel TV 39”+
Electric Heat Pump Water Heater
Room AC
Old Refrigerator
Recycled
(Provide Proof
of Recycling)
Date Bought MakeItem / Appliance Complete Model #
CONTINUED ON THE FOLLOWING PAGE 2
CONTINUED ON THE FOLLOWING PAGE
Residential Refrigerator Recycling Rebate
Date Recycled MakeItem/Appliance Complete Model #
RECYCLER MUST INCLUDE PROOF OF RECYCLING
Residential Pool/Spa Pump Rebate(s)
Energy Efcient Pool/Spa Pump Information:
Rebate applies to qualifying multi-ow or variable-speed pool pumps with appropriate controllers (two speed pumps do not qualify) on
new or existing in-ground pools or spas.
Date Bought Date Installed Pump Size (HP) Make/Type Complete Model #
In Ground Pool
In Ground Spa
Residential Tree Power Rebate(s)
While most trees are eligible for the program, due to the vulnerability of the City’s citrus stock to Asian Citrus
Psyllid and Huanglongbing (HLB), an agreement was made by RPU and the participating nurseries to remove
any citrus trees from program participation. Additionally, dwarf and palm trees do not qualify.
Any and all trees obtained through the Tree Power Rebate Program are not the City of Riverside’s trees.
The tree(s) maintenance and care is the responsibility of the applicant and property owner.
Tree Species & Merchant Information
Date Bought Tree Species PlantedMerchant(s) Purchased Form
3
SIGNATURES
I certify that I am the owner(s) or tenant(s) of the real property where the improvements have been installed
and that I have not previously received, or applied for, other utility nancing or incentives for the improvements
on this application. I also certify that the foregoing information is true and correct. I understand and agree
that the choice of improvements, the selection of contractors, the purchase of items and acceptance of
materials used, and work performed, and the payments thereof is my responsibility. I understand that I will be
fully liable for any damage to person or property that may be caused by the installation and/or operation of
the equipment involved. I understand that Riverside Public Utilities does not endorse, recommend, or make
any representations as to specic brands, products, contractors, or dealers nor does it guarantee material or
workmanship. I further agree to indemnify and hold harmless the City of Riverside, its ofcers, employees, and
agents from any damages related to the use or installation of any of the items installed.
Signature of Applicant Date
Signature of Owner
(If applicant is renter or tenant)
Date
Certication of Delivery Approved for Payment Approved for Payment
Signature & Date Department Head Signature & Date Finance Department Signature & Date
FOR OFFICE USE ONLY
Energy
Rebate Type:
JL Key Object
Rebate
Amount
Date
Inspected
By Notes
Air Conditioning 6020109080 45602500
Weatherization 6020109080 45604700
Energy Star 6020109080 45604500
Refrigerator
Recycling
6020109080 45604200
Pool/Spa Pump 6020109080 45605400
Tree Power 6020109080 45603800
4
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit
5
Formulario de Solicitud de Reembolsos de Energía
REEMBOLSOS DISPONIBLES SOLO PARA CLIENTES ELÉCTRICOS RPU
Utilice el siguiente formulario para completar la información de su cuenta e información sobre
el programa de reembolso que está solicitando. Una vez que haya completado el formulario,
IMPRIMA EL FORMULARIO, FÍRMELO, y envíelo con todas las copias de recibo aplicables dentro
de los 90 días posteriores a la compra a:
RPURebates@RiversideCA.gov
(Una vez que haya enviado su
reembolso por correo electrónico, no es
necesario enviar un formulario en papel).
Correo
Electrónico:
Riverside Public Utilities
Programs & Services
3025 Madison St.
Riverside, CA 92504
Correo:
REEMBOLSOS DE ENERGÍA
Completo para todos los que se aplican.
Reembolso(s) de Aire Acondicionado Residencial
AA Central
Termostato Programable
(Con WiFi)
Anación HVAC ReemplazoBomba de Calor Unidad Nueva
Información de Sistema de Aire Acondicionado:
Marque todo lo que aplique. Use formulario adicional para artículos adicionales.
Fecha de
Compra Marca Condensador Evaporador Toneladas
SEER/EER
(Mínimo 15 SEER)
Nombre de Contratista Licencia de Contratista #
CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE
Dirección Postal
(Si es diferente)
Correo
Electrónico
Nombre en la Cuenta
de Servicios Públicos Cuenta #
Dirección de
Instalación
Código
Postal Teléfono
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Fecha de
Compra Marca Modelo
Actualizado en febrero de 2022
Reembolso(s) por Climatización Residencial
Weatherization Measures Information:
Marque todo lo que aplique. Use formulario adicional para artículos adicionales.
Ventiladores(s)
de Atico
Fecha de
Compra Cantidad
Tipo
(Solar/Eléctrico)
Nombre de
Marca
# de Modelo
Completo
Reemplazo de
Conducto
Fecha de Compra Factor R # de Tramos
Ventilador de Casa
Fecha de Compra Nombre de Marca # Completo de Modelo
Aislador de Ático
R-19+ R-30 R-38+
Fecha de Compra Pies Cuadrados Instalados
Techo Fresco
(Revestimientos
o Productos)
Plano/de
Declive Baja
De Declive
Alta
Fecha de Compra Pies Cuadrados Instalados
Aislador de
Pared Exterior
R-13+
Fecha de Compra Pies Cuadrados Instalados
Película de
Ventanas
Fecha de Compra
Pies Cuadrados Instalados
Ventanas/Puertas
Calicadas
Energy Star
Fecha de Compra
Pies Cuadrados Instalados
Pantallas de
Ventana Solares
Fecha de Compra
Pies Cuadrados Instalados
Reembolso(s) de Energy Star Residencial
Información de Electrodoméstico Energy Star:
Marque todo lo que aplique. Use formulario adicional para artículos adicionales.
Refrigerador
Lavadora
de Ropa
Lavadora
de Platos
Secadora de bomba
de calor eléctrica
Ventilador
de Techo
TV de Panel
Plano 39” +
Calentador de Agua de
Alta Eciencia
Calentador de Agua de
Bomba de Calor Eléctrico
AA de Cuarto
Refrigerador Viejo
Reciclado (Proporcione
prueba de reciclaje
con solicitud)
Fecha de Compra MarcaArtículo / Electrodoméstico # de Modelo Completo
CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE 6
CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE
Reembolso de Reciclaje de Refrigerador Residencial
Fecha Reciclado MarcaArtículo / Electrodoméstico # de Modelo Completo
RECICLADOR DEBE INCLUIR PRUEBA DE RECICLAJE
Reembolso(s) de Bomba de Piscina/Spa Residencial Energéticamente Eciente
Información de Bomba de Piscina/Spa Energéticamente Eciente:
El reembolso se aplica a las bombas de piscina de ujo múltiple o velocidad variable que caliquen con controladores apropiados (dos
bombas de velocidad no calican) en nuevos o existentes piscinas o spas en el suelo.
Fecha de
Compra
Fecha de
Instalación
Tamaño de
Bomba (HP) Marca / Tipo
# de Modelo
Completo
Piscina en
la Tierra
Spa en
la Tierra
Reembolso(s) de Energía de Árbol Residencial
Si bien la mayoría de los árboles son elegibles para el programa, debido a la vulnerabilidad de las existencias
de cítricos de la Ciudad a Asian Citrus Psyllid y Huanglongbing (HLB), RPU y los viveros participantes llegaron a
un acuerdo para eliminar cualquier árbol de cítricos de la participación en el programa. Además, los árboles
enanos y palmeras no calican.
Todos y cada uno de los árboles obtenidos a través del Programa de Reembolso de Tree Power no son árboles
de la Ciudad de Riverside. El mantenimiento y cuidado de los árboles es responsabilidad del solicitante y del
propietario.
Información para Especies Arbóreas y Comerciantes
Fecha de Compra Especie de Árbol PlantadoComerciante(s) del que se Compró
7
8
Certication of Delivery Approved for Payment Approved for Payment
Signature & Date Department Head Signature & Date Finance Department Signature & Date
FOR OFFICE USE ONLY
Energy
Rebate Type:
JL Key Object
Rebate
Amount
Date
Inspected
By Notes
Air Conditioning 6020109080 45602500
Weatherization 6020109080 45604700
Energy Star 6020109080 45604500
Refrigerator
Recycling
6020109080 45604200
Pool/Spa Pump 6020109080 45605400
Tree Power 6020109080 45603800
SIGNATURES
Certico que soy el propietario (s) o inquilino (s) de la propiedad inmobiliaria donde se han instalado las
mejoras y que no he recibido previamente, o solicitado, otro nanciamiento de servicios públicos o incentivos
para las mejoras en esta solicitud. También certico que la información anterior es verdadera y correcta.
Entiendo y acepto que la elección de las mejoras, la selección de contratistas, la compra de artículos y la
aceptación de los materiales utilizados y el trabajo realizado y los pagos de los mismos es mi responsabilidad.
Entiendo que seré totalmente responsable de cualquier daño a la persona o propiedad que pueda ser
causado por la instalación y / o operación del equipo involucrado. Entiendo que Riverside Public Utilities
no respalda, recomienda ni hace ninguna representación en cuanto a marcas, productos, contratistas
o distribuidores especícos ni garantiza material o mano de obra. Además, acepto indemnizar y eximir
de responsabilidad a la Ciudad de Riverside, sus funcionarios, empleados y agentes de cualquier daño
relacionado con el uso o la instalación de cualquiera de los elementos instalados.
Firma del Solicitante Fecha
Firma del Dueño
(Si el solicitante es inquilino o arrendatario)
Fecha
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
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Energy Rebates Application Form (City of Riverside, California)

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