ADMINISTRATIVE OFFICES
224 - D Cornwall Street Suite 403 Leesburg, VA 20176 Ph: 703.737.6010
FORMULARIO DE REGISTRO DE PRUEBAS COMUNITARIAS DE COVID POR FAVOR
IMPRIME CLARAMENTE
Primer nombre: ______________________________ Apellido:__________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________ Género: [ ] Masculino [ ] Hembra
Dirección: _____________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________ Estado: __________ Código postal: _____________________
Numero de celular: __________________________ Número de casa: ____________________________
1. Raza: [ ] Blanco [ ] Asiático [ ] Indio asiático [ ] Negro / afroamericano
[ ] Indio americano / nativo de Alaska [ ] Otro
2. Etnicidad: [ ] Latino [ ] No hispano / latino
3. ¿Le han hecho pruebas de COVID-19 antes? [ ] SÍ [ ] NO
4. Tiene síntomas de COVID-19 actualmente? [ ] SÍ [ ] NO
a. Si es así, fecha en que comenzaron los síntomas: _______________
(Los síntomas incluyen: fiebre o escalofríos, tos, falta de aire o dificultad para respirar, fatiga, dolores
musculares o corporales, dolor de cabeza, nueva pérdida del gusto u olfato, dolor de garganta, congestión o
secreción nasal, náuseas o vómitos o diarrea)
Solo mujeres: ¿Está embarazada actualmente? [ ] SÍ [ ] NO
LMG - SML - PRUEBAS PARA COVID-19
Hoy se le realiza una prueba de COVID-19 mediante una prueba de diagnóstico. Al completar este formulario, declara
que acepta la prueba y acepta esta renuncia.
Prueba de diagnóstico
Una prueba de diagnóstico le indica si tiene una infección activa. Esta prueba es fabricada por Roche Laboratories y se
ejecuta en Roche Instrumentation. El requisito de la muestra de RT-PCR es un hisopo nasofaríngeo. Busca el material
genético del coronavirus. La prueba utiliza una tecnología llamada PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que
amplifica en gran medida el material genético viral si está presente.
Recibir los resultados de la prueba
• Positivo para COVID-19: Todos los resultados positivos de COVID-19 serán comunicados a la persona por un
proveedor de LMG con más instrucciones.
• Negativo: Todos los resultados negativos de COVID-19 se comunicarán por mensaje de texto a la persona.
Al completar este formulario, acepto que:
• Entiendo que no hay garantías sobre las pruebas.
• Puede haber falsos positivos y negativos.
• Entiendo que las medidas de seguimiento (como el autoaislamiento), el manejo de los síntomas y la posibilidad de ser
contagioso no se basarán solo en esta prueba. Estos se basarán en los síntomas y la posible exposición.
ESPANOL
