Delta Dental of PR., Inc. / Metro Office Park / 14 Calle 2 Suite 200./ Guaynabo, PR., 00968 Email: individual@deltadentalpr.com Tel -1-877-388-5020 Fax : 787-781-3298
I – PPO – DDIF - SOL – 4 - 13
NUEVO CAMBIO TERMINACION
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¿Ha tenido cubierta con DELTA DENTAL anteriormente?
Si
No ¿Cuando terminó?
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RAZON CAMBIO Nota: Favor indicar tipo de cambio Las fechas: MM / DD / YYYY
CAMBIO DIRECCION NACIMIENTO /ADOPCION - FECHA ___________ MUERTE ____________ REINSTALACION (EFECTIVO) ____________
ELIMINAR DEPENDIENTES (EFECTIVO) _____________ AÑADIR DEPENDIENTES (EFECTIVO) ___________ OTROS (EXPLICAR)_______________________
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INFORMACION BANCARIA ( DEBITO DIRECTO) CHEQUE AHORROS FECHA TRANSACCION 1 16
Nota: Incluya Cheque Nulo o Confirmación de # Cuenta, Ruta y Tránsito. MENSUAL 3 MESES 6 MESES ANUAL
NOMBRE BANCO SUCURSAL # CUENTA #RUTA
NOMBRE DE LA PERSONA EN LA CUENTA AUTORIZANDO EL PAGO FIRMA FECHA
TARJETA DE CREDITO VISA® MASTER CARD®
NUMERO TARJETA___________________________________________ FECHA / EXP_________________
NOMBRE DE LA PERSONA (como aparece en la tarjeta) ___________________________________________
INICIAL RECURRENTE
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DIRECCION COMO APARECE EN ESTADO DE CUENTA - (Si es diferente)
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1. Esta autorización se mantendrá en cumplimiento y efecto ha sta que Delta Dental of PR, Inc. reciba una notificación escrita de la persona autorizada a
realizar cualquier cambio de información en esta solicitud.
2. Recuerde que la transacción será efectuada el día 1 o 16 de cada mes según su selección. Si tiene algún cambio de cuenta bancaria favor notificarlo antes
de la fecha del descuento. Todo cambio (cuenta bancaria, dirección, teléfonos, email) es responsabilidad del cliente informarlos por escrito, carta, email o
fax. Email: individual@deltadentalpr.com – Dir. Postal: Metro Office Park / 14 Calle 2 Suite 200 / Guaynabo PR 00968 - Fax: 787-781-3298
3. Los estados de cuenta bancarios serán el recibo de pago.
4. Delta Dental of PR., Inc. se reserva el derecho de terminar esta forma de pago y su participación en el mismo.
5. Autorizo a Delta Dental of PR, Inc. a originar débitos electrónicos a mi cuenta bancaria o tarjeta de crédito especificada.
6. Toda transacción devuelta conllevará un cargo de $15.00 por manejo y procesamiento del mismo.
FIRMA: TENEDOR DE TARJETA / CUENTA BANCARIA _____________________________________ FECHA__________________
NOTA : Esta solicitud debe estar acompañada de su primer pago
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*PERIODOS DE ESPERA: ECO ENDODONCIA - 6 MESES CIRUGIA ORAL - 6 MESES PERIODONCIA – 6 MESES
MAX ENDODONCIA - 6 MESES CIRUGIA ORAL - 6 MESES PERIODONCIA - 6 MESES PROSTODONCIA – 8 MESES ORTO – 8 MESES
En la orientación ofrecida por el Representante Autorizado sobre nuestros productos es importante que usted entienda: los beneficios del Plan seleccionado,
la tarifa seleccionada, los periodos de espera, el débito a su cuenta bancaria y la veracidad de la información provista por usted en la solicitud.
Cualquier persona que a sabiendas y que con la intención de defraudar presente informa
ción falsa en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o
hiciere presentar una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación por un mismo daño o
pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada violación con pena de multa no menor de cinco mil ($5,000) dólares, ni
mayor de diez mil ($10,000) dólares o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena
fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un máximo de dos
(2) años.
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ico por la presente que la información suministrada es correcta a mi mejor entender.
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REPRESENTANTE AUTORIZADO PRODUCTOR DIRECTO
NOMBRE LICENCIA DIRECCION
TELEFONOS EMAIL FIRMA FECHA
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FIRMA ASEGURADO FECHA
SOLICITUD INDIVIDUAL/FAMILIAR
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