(SECCIÓN 101.62(4)(C)5., ESTATUTOS DE LA FLORIDA)
(NOTA: TODA LA INFORMACIÓN DE ESTE FORMULARIO ES UN REGISTRO PÚBLICO CUANDO ES PRESENTADO EN LA OFICINA DEL SUPERVISOR DE ELECCIONES.)
Por la presente juro o afirmo que:
1. (Marque la casilla que corresponda)
Yo, ___________________________, soy el elector que solicita la boleta de votación por correo;
(Nombre del elector en letra de imprenta)
o
Yo, ___________________________, ha sido designado por ___________________________.
(Nombre del designado en letra de imprenta) (Nombre del elector en letra de imprenta)
2. (Marque la casilla y complete la anotación)
El elector no puede ir al sitio de votación asignado en este día de elecciones: _____________________
(indique la fecha de las elecciones)
debido a la siguiente emergencia (ESTA INFORMACIÓN SE CONVIERTE EN UN REGISTRO PÚBLICO):
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____________________________________________________________________________________
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Comprendo que toda persona que voluntariamente afirme falsamente alguna declaración en relación con las elecciones y toda
persona que perpetre un fraude de cualquier clase relacionado con un voto a ser emitido en una elección se encuentra en
violación de las secciones 104.011 y 104.041, Estatutos de la Florida, y puede ser condenado por un delito grave de tercer
grado y recibir una multa de hasta $5,000 y/o ser encarcelado hasta por cinco años en virtud de cada uno de los estatutos
mencionados.
Bajo pena de perjurio, afirmo que he leído la declaración jurada que aparece anteriormente y que la información que en
ella aparece es cierta.
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Firma Fecha
SOLO PARA USO OFICIAL, A SER LLENADO ANTES DE LA ENTREGA DE BOLETA DE VOTACION POR CORREO: No se entregará
ninguna boleta de votación por correo a la persona designada por el elector a menos que la persona designada provea una
identificación con fotografía; el elector provee una autorización por escrito por separado para que la persona designada recoja la
boleta; y la persona designada provee una declaración jurada por separado en virtud de la sección 101.62(4)(c)4.,Estatutos de la
Florida, indicando que la persona designada está autorizada por el elector para recoger la boleta.
Marque las casillas que correspondan (todas tiene que estar marcadas antes de la entrega de la boleta a la persona designada) y
firme:
La persona designada proporcionó identificación con foto.
La persona designada proporcionó autorización por escrito del elector o tal autorización ya está registrada.
La persona designada proporcionó la declaración jurada por separado requerido por la s. 101.62(4)(c)4.,Est.Fla.
