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possible. Si vous avez des questions en remplissant ce formulaire, n’hésitez pas à nous en faire part.
Quand votre déclaration sera prête, le spécialiste de l’impôt communiquera avec vous pour prendre un
rendez-vous pour naliser votre déclaration.
Renseignements sur le client :
Prénom : Initiale : Nom :
Numéro d’assurance sociale (NAS) : Date de naissance :
jj
/
mm
/
aaaa
Adresse :
Ville : Province: Code postal :
Méthode de contact préférée : ■■ Téléphone ■■ Courriel Méthode pour réviser vos déclarations : ■■ En personne ■■ Par téléphone
Numéro de téléphone : Numéro de téléphone alternatif :
Meilleur temps pour vous rejoindre : Courriel :
État civil au 31 décembre de l’an dernier : ■■ Célibataire ■ ■ Marié ■■ Union de fait ■■ Veuf ■■ Séparé ■■ Divorcé
Renseignements sur l'époux ou conjoint de fait : (s’il y a lieu)
Prénom Nom Date de
naissance
Revenu net Étudiant
postsecondaire
Handicapé
jj/mm/aaaa
oui ■■ non ■■ oui ■■ non ■■
Personnes à charge* : (s’il y a lieu) Enfants, parents, grand-parents, etc., vivant à la même adresse
Prénom Nom Date de
naissance
Revenu
net
Relation Étudiant
postsecon-
daire
Handicapé
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
jj/mm/aaaa
* NAS de la personne à charge nécessaire pendant l’entrevue scale Espace additionnel au verso
1. a) Êtes-vous un citoyen des É.-U. par naissance ou droit du sang? b) Avez-vous passé le test de la carte verte?
(Résident permanent légal des É.-U.)? c) Étiez-vous PHYSIQUEMENT PRÉSENT aux É.-U. pendant au moins
183 jours dans l’année courante? (Sélectionnez Oui si l’une de ces questions est vraie) Oui ■■ Non ■■
2. Avez-vous une entreprise constituée en société? Oui ■■ Non ■■
3. Devez-vous compléter une déclaration de ducie ou produire une déclaration pour une personne décédée? Oui ■■ Non ■■
4. Êtes-vous travailleur autonome, exploitez-vous votre propre entreprise ou avez-vous travaillé pour une agence de placement? Oui ■■ Non ■■
5. Avez-vous présentement le statut de failli? Oui ■■ Non ■■
6. Avez-vous travaillé à l’extérieur du Canada, avez-vous un emploi à l’étranger ou avez-vous gagné un revenu étranger? Oui ■■ Non ■■
7. Autre qu’un REER, avez-vous des placements, avez-vous des biens de location ou avez-vous vendu votre résidence
principale l’an dernier? Oui ■■ Non ■■
8. Réclamez-vous des dépenses d’emploi (votre employeur vous a-t-il remboursé pour vos frais d’automobile ou de bureau)? Oui ■■ Non ■■
9. Avez-vous déménagé au Canada l’an dernier ou changé de province? Oui ■■ Non ■■
10. Préparons-nous plus d’une déclaration pour vous aujourd’hui? Oui ■■ Non ■■
Autre information : L’an dernier, avez-vous reçu une aide nancière gouvernementale telle que la PCU ou la PCRE? Oui ■■ Non ■■
Autres renseignements :
