Master Métiers de l’Enseignement de l’Éducation et de la Formation
Mention 2
nd
Discipline demandée : ......................................................................................................
Inscription en M1 : ☐ Inscription M2 : ☐
CANDIDAT / ÉTUDIANT N°Candidat / Etudiant ......................................................
Civilité : ☐ Madame ☐ Monsieur
Nom : .................................................................................. Nom d’usage : .........................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ......................................................... À (ville + n° dept) : ................................................................
Pays de naissance : ...............................................................................................................................................................
Sexe : ☐ Féminin ☐ Masculin
Situation familiale :
☐ Seul(e) sans enfant à charge ☐ En couple sans enfant à charge
☐ Seul(e) avec enfant(s) à charge ☐ En couple avec enfant(s) à charge
Serez-vous boursier pour l’année universitaire 2019/2020 ?
☐ Oui ☐ Non
ADRESSES
Adresse personnelle de l’étudiant
Nom : ................................................................................. Prénom : ..................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
CP : ..................................................................................... Ville : ........................................................................................
Téléphone : ........................................................................ Portable : .................................................................................
Email : ......................................................................................................................................................................................
Adresse permanente
Référent : ☐ Parents ☐ Père ☐ Mère ☐ Tuteur ☐ Autre .......................................................
Nom : ................................................................................. Prénom : ..................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
CP : ..................................................................................... Ville : ........................................................................................
Téléphone : ........................................................................ Portable : .................................................................................
Email : ......................................................................................................................................................................................
Adresse choisie pour la correspondance : ☐ adresse personnelle de l’étudiant ☐ adresse permanente