NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
Office of Health Insurance Programs
Medicaid Authorized Representative
Designation/Change Request
신청자/수혜자
성명
주소
거리
아파트 호수
우편번호
날짜
케이스 번호
전에 귀하를 대리할 권한을 위임 받은 법적 대리인을 공하지 않았는데 만일 그렇게 하시기를 한다면 당사자의 름과
주소를 제공하십시오.
성명
주소
거리
아파트 호수
우편번호
전화번호
(_______) _________ - _____________
직장
휴대전화
기타
전에 법적 대리인을 제공했는데 중단하거나 다른 리인으로 바꾸기를 하실 경우:
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법적 대리인 취소
성명
주소
거리
아파트 호수
우편번호
전화번호
(_____) _____ - _________
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직장
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휴대전화
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기타
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법적 대리인 지정
성명
주소
거리
아파트 호수
우편번호
전화번호
(_____) _____ - _________
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직장
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휴대전화

기타
본인은 본인에게 지정된 법적 대리인이 본인의 개인 건강 정보를 이용 있다고 이해합니다. 본인의 법적 대리인에게
다음 권한을 위임합니(해당 항목 모두 선택).

본인을 대신해 Medicaid 신청 /또는 갱신

필요할 경우 본인의 Medicaid 신청 또는 사례 논의

공지 서신 수신
지정 대리인은 인이 바꾸거나 중단을 요청할 때까지 유효합니다.
신청자/수혜자 서명
날짜
DOH-5247ko (5/17) Rev. 11/17