Handtekening bestuurders
1. Datum aanrijding
2. Locatie:
Land: ...................... Straat: ..............................................
3.
Gewonde(n), ook licht gew.
AANRIJDINGSFORMULIER
Blad 1/2
VOERTUIG B
1 * stond geparkeerd/stond stil 1
2 * verliet een parkeerplaats/ 2
opende de deur
3 ging parkeren 3
4
was bezig een parkeerplaats, een inrit,
4
een onverharde weg op te rijden
5
reed weg van een parkeerplaats,
5
een uitrit, een onverharde weg
6 wilde een rotonde oprijden 6
7 reed op een rotonde 7
8 botste op achterzijde,
in dezelfde richting en op dezelfde
rijstrook rijdend
8
9 reed in dezelfde richting
en op een andere rijstrook
9
10veranderde van rijstrook
11haalde in
12ging rechtsaf
13
14reed achteruit
15kwam op een rijbaan bestemd
voor het tegemoetkomend verkeer
16kwam van rechts (op een kruising)
17
10
11
12
13
14
15
16
17 lette niet op een voorrangsteken
of een rood licht
vermeld het aantal
aangekruiste vakjes
nee
ja
Tijd
Te ondertekenen door BEIDE bestuurders
Houdt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast-
stellen van identiteit en feitelijke gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling
10.
11.
10. Geef met een pijl de plaats
aan waar het voertuig het
eerst werd geraakt.
Geef met een pijl de plaats
aan waar het voertuig het
eerst werd geraakt.
11. Zichtbare schade
aan voertuig A:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Zichtbare schade
aan voertuig B:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
14. Mijn opmerkingen
....................................................................................................................
.......................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Mijn opmerkingen
Vóór afgifte door eigen verzekerde achterzijde invullen.
➡
Politiestempel indien van toepassing
Na ondertekening door beide partijen en na scheiding
van de twee formulieren niets meer veranderen
* Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is
* toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
14.
Plaats: ..............................................
12. TOEDRACHT
Zet een kruis (X) in elk van de betreffende
vlakjes, om de schets te verduidelijken
A
B
* Doorhalen wat niet van toepasing is
A
B
15. .15
.13
13. Situatieschets van de aanrijding
Goed aangeven: 1. wegsituatie - 2. rijrichting van voertuigen A en B - 3. hun positie
op het moment der botsing - 4. verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen)
9. Bestuurder (zie rijbewijs)
8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
Merk, type
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Land van registratie
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Land van registratie
..............................................
7. Voertuig
MOTORRIJTUIG
AANHANGWAGEN
Merk, type
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Land van registratie
..............................................
Kenteken/verz. plaat
..............................................
Land van registratie
..............................................
Voertuig
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.:
Categorie (A, B, ...):
............................................................................
................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
Bestuurder (zie rijbewijs)
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: .............................................................................
Geboortedatum: .....................................................................
Tel. of e-mail:
Rijbewijsnr.:
Categorie (A, B, ...):
............................................................................
................................................................
Geldig tot: ...............................................................................
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
........................................... .................................................................................
vanaf tot
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
......................................
vanaf tot
Verzekeringspolis of groene kaart geldig
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar):............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?
Nee Ja
Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................
Polisnr.: ...................................................................................
Groene kaart nr.: ....................................................................
Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar):............................
NAAM: ...................................................................................
Tel. of e-mail:
Is het voertuig all risks verzekerd?
Nee Ja
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
Tel. of e-mail:
6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
NAAM: ...................................................................................
Voornaam: ..............................................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Adres: Postc.: .......................
Plaats: Land: ........................
...................................................
...................................................
Tel. of e-mail:
Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)
9.
8.
7.
6.
5.
Getuigen: naam, adres, tel.
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
4. Materiële schade*
andere voertuigen dan A en B andere objecten dan voertuigen
ging linksaf
Nee
Ja Nee Ja
VOERTUIG A
MOTORRIJTUIG
AANHANGWAGEN
➡
➡
➡
➡
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
versie 02/03