State of California Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
Children’s Medical Services Branch
California Children’s Services (Servicios para los Niños de California, CCS)
Autorización para el Mantenimiento y/o el Transporte
Fecha de emisión:
Para: (Nombre y Dirección)
Nombre del cliente de CCS:
No. de CCS:
Fecha de nacimiento:
California Children’s Services autorizó los siguientes servicios de transporte y/o de mantenimiento
para el cliente indicado arriba y/o para el cuidador adulto responsable:
Alojamiento
____ noche(s) con un costo máximo de $__________ por noche, en ___________.
Comidas
Costo real, hasta $15 diarios por persona para ______ persona(s).
Transporte
Reembolso de millaje hasta un costo máximo de $______.
Tipo de transporte: _____________ hasta un costo máximo de $______________ por persona
para ______ persona(s).
Costos afines (tales como estacionamiento, peaje) costo real hasta $___________.
Servicios autorizados por el período de ______________ hasta ______________.
Comentarios:
Se requiere autorización previa para todos los pedidos de gastos adicionales.
Instrucciones:
Se requieren recibos de todos los gastos solicitados (excepto de gasolina, que se reembolsa
según las millas de viajes necesarios).
Para reembolso presente recibos de todos los costos junto con una copia de esta autorización.
Presente reclamos y recibos dentro de ____ días de haber completado el viaje a:
(Local CCS Program Name and Address)
Si tiene preguntas, llame a CCS al: ( )
El incumplimiento de estos requerimientos puede resultar en que el cliente y/o su cuidador
quede(n) excluido(s) del uso futuro del beneficio de mantenimiento y transporte de CCS.
Firma del Personal de CCS
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